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1、起搏心电图中的 心电现象解读浙江大学医学院附属邵逸夫医院 何方田起搏心电图中的心电现象 n一、频率滞后现象n二、噪声反转现象n三、类房室结样文氏现象n四、频率回退现象n五、频率奔放现象n六、起搏器介导性心动过速起搏心电图中的心电现象n七、起搏-夺获二联律与起搏-反复二联 律n八、起搏器传出阻滞n九、P-S现象n十、VVI起搏伴室房逆传双径路n十一、心室起搏电极与心内膜交接区3 相超常期传导现象一、频率滞后现象n通过程控人为地将起搏 逸搏周期延长或缩短称 为起搏器的频率滞后现 象，它分为频率负滞后 和正滞后两种现象。（一）频率负滞后现象 n是指起搏逸搏周期大于起搏周 期者，一般较起搏周期延长 1
2、0%左右或频率低于基础起搏 频率10次/min。目的是尽可能 发挥自身心律的作用，预防起 搏器综合征和节约电能。 VVI起搏心律时出现频率负滞后现象V1V5起搏逸搏周期起搏周期1.25s1.0sR-P0.24sR-P0.18s起搏逸搏周期 起搏周期心电图诊断n（1）VVI起搏心律伴逆传 心房、开启频率负滞后功 能、起搏器功能未见异常 ；n（2）室性早搏伴逆传心房 ，提示室房逆传双径路。（二）频率正滞后现象 n是指起搏逸搏周期小于起 搏周期者。主要用于肥厚 性梗阻型心肌病患者，以 保证连续起搏心脏，降低 左心室流出道的压力差， 减轻其梗阻的程度。AAI起搏器出现频率正滞后现象P-A0.80sA-
3、A0.93sV5起搏逸搏周期 起搏周期心电图诊断n（1）窦性心律；n（2）房性早搏；n（3）AAI起搏心律、开启频 率正滞后功能、其功能未见 异常；n（4）轻度U波改变。 二、噪声反转现象n是指起搏器为了防止电磁干扰或其他心电信号 干扰而导致起搏脉冲发放抑制，特地设置了噪 声反转功能，即起搏器遇到连续而快速的干扰 信号后，其不应期发生连续重整，直至启动噪 声反转功能，此时，不论有无自身心搏出现， 起搏器将以下限频率发放起搏脉冲，酷似起搏 器感知功能低下。现代起搏器无论是单腔还是 双腔起搏器，均设置了噪声反转这一保护性功 能，但仅用于心室的起搏保护。当心室率减慢 或其他干扰信号消除后，起搏器将恢
4、复呈按需 型发放起搏脉冲。启动噪声反转功能的常见原因n（1）心房颤动伴快速的心室率（ 150180次/min 或R-R间期心室不应期 ）；n（2）极速型室性心动过速 ；n（3）电磁干扰；n（4）肌电波干扰；n（5）感知灵敏度设置太高（设置的数值 太低）。噪声反转现象与起搏器感知功能低下的鉴别 n前者起搏脉冲大多呈间歇性发放，脉冲与其前 某一个QRS波群的时距恰好是起搏器的基本周 期，心室率减慢后，此现象消失，起搏器恢复 呈按需型发放起搏脉冲，并且患者植入起搏器 的年限不长，应该在正常使用的年限范围内； 而后者起搏脉冲多呈固定性发放，心室率减慢 后，起搏器仍呈固定性发放脉冲，持续出现竞 争性心律
5、失常，即人工性“室性早搏”，并且患 者植入起搏器的年限较长，接近或超过起搏器 的使用年限范围。快速型心房颤动时，VVI 起搏器开启噪声反转功能 1.0s1.0s1.0s1.0s心电图诊断n（1）心房颤动伴快速心室率 ；n（2）VVI起搏器开启噪声反 转功能酷似起搏器感知功能 低下、起搏器功能未见异常 ；n（3）轻度T波改变。极速型室性心动过速、心室颤动时 ，VVI起搏器开启噪声反转功能 心电图诊断n（1）窦性心动过速；n（2）二度房室传导阻滞，房室呈2:1传导 ；n（3）左前分支阻滞；n（4）Ron-T室性早搏诱发极速型室性心 动过速、心室扑动及心室颤动而猝死；n（5）VVI起搏器、开启噪声反
6、转功能酷 似起搏器感知功能低下。室性心动过速、颤动时，DDD 起搏器开启噪声反转功能 心电图诊断n（1）窦性心律；n（2）室性早搏呈Ron-T现象并诱发极速 型室性心动过速和心室颤动；n（3）DDD起搏器，以VDD或VAT模式 起搏无效起搏；n（4）开启噪声反转功能和心室安全起搏 ；n（5）符合心源性猝死的心电图改变。三、类房室结样文氏现象n是指心房频率快于起搏器上限频 率时（上限频率间期大于心房总 不应期） ，心房电极感知后并不即刻触发心室起搏，而是通过P- V间期逐渐延长后再触发心室起 搏，直至P波落在心室后心房不 应期内而不再被心房电极所感知 和触发心室起搏，将过快的心房 频率降至起搏器
7、上限频率范围以 内。 DDD起搏器呈43文氏型阻滞 243150PPPV1心电图诊断n（1）窦性心律；n（2）三度房室传导阻滞；n（3）DDD起搏器以VDD或VAT模式起搏 ；n（4）起搏器以43文氏型阻滞方式将过快 的心房频率回退至上限频率范围以内；n（5）起搏器功能未见异常。四、频率回退现象n是指心房频率11下传心室超过 了所设定的上限频率时，起搏器 便出现文氏型房室传导阻滞或呈 21、31传导（上限频率间期小 于心房总不应期）或自动转换为 VVI起搏模式，使心室频率降至 上限频率范围以内。心房扑动时，DDD起搏器以 31传导方式进行频率回退V1DDD起搏器以VAT或VDD模式工作 （F-
8、V间期固定）心电图诊断n（1）阵发性心房扑动伴正常心 室率；n（2）DDD起搏器，房室以31传 导方式进行频率回退和模式转换 功能（VDD或VAT模式）；n（3）起搏器功能未见异常。心房扑动时，DDD起搏器自动转 换为VVI模式起搏进行频率回退 V1F-V间期不固定心电图诊断n（1）阵发性心房扑动伴正常心室率 ；n（2）DDD起搏器关闭类房室结样传 导功能，以VVI模式起搏、其功能未 见异常；n（3）完全性房室分离，可能伴有不 同程度的房室传导阻滞，即混合性 房室分离。五、频率奔放现象n若起搏频率较原设置频率增快（15次 /min），则应考虑频率奔放现象。频率 增快的形式可为渐增性或突增性，脉
9、冲 的频率在120800次/min。当频率很快 时，心电图可见连续出现快速而无效脉 冲，并出现自身心律；当频率较快时， 脉冲均能夺获心室，出现类似室性心动 过速的心电图特征，可引起心力衰竭、 心源性休克甚至猝死。VVI起搏器频率奔放现象 起搏周期0.29s，频率207次/minPPPPPP心电图诊断n（1）窦性心律；n（2）一度房室传导阻滞；n（3）VVI起搏器、其起搏和 感知功能双重异常、起搏器 频率奔放现象、提示电能耗 竭所致。患者女性，60岁，临床诊断：病窦综合征、 植入VVI起搏器8年余。设置的基本起搏起 搏频率60次/min心电图诊断：VVI起搏心律、起搏 器出现频率奔放现象（200
10、bpm）， 提示电能耗竭所致六、起搏器介导性心动过速n是指心室起搏搏动或室性异位搏 动通过房室结逆传心房时被心房 电极所感知，感知后触发心室起 搏，心室起搏后再次逆传至心房 ，心房电极感知后又触发心室起 搏，如此周而复始，形成一个人 工折返性心动过速，其频率起 搏上限频率。起搏器介导的人工折返性 心动过速发生机制示意图 （一）发生起搏器介导性心动过速需具备条件 n（1）房室正道具备室房逆传功能；n（2）室房逆传时间必须大于心室后心房 不应期，才能使心房电极感知P波后 触发心室起搏；n（3）必须是双腔起搏器，具有心房感知 和心室触发功能；n（4）需有一个促发因素，通常为室性早 搏逆传心房。（二）
11、起搏器介导性心动过速心电图特征 n（1）突然发生快速、整齐的心室起搏QRS波 群，频率常在90130次/min；n（2）该快速、整齐的心室起搏QRS波群可能 由房性早搏、室性早搏等因素诱发；n（3）快速、整齐的心室起搏QRS波群可突然 停止，恢复双腔起搏心电图；n（4）逆行P波常落入心室起搏的T波中而被 掩盖，若能分辨出P波，则P-R间期等于 程控的A-V间期或R-P间期与P-R间期之 和接近起搏器上限频率的R-R间期，R-P间 期固定。 （三）起搏器介导性心动过速诱发原因 n室性早搏逆传心房，且室房逆传 时间大于心室后心房不应期（ PVARP）；n心房起搏功能不良时，心室起搏 搏动逆传心房；
12、n心房感知功能异常，如感知过度 或低下；n设置的A-V间期过长。 加速的室性逸搏诱发起 搏器介导性心动过速 2518182144VPCVPC室性早搏终止起搏器介导性心动过速心电图诊断n（1）三腔起搏器，以DDD和 VDD模式起搏；n（2）室性早搏伴逆传心房；n（3）另一源加速的室性逸搏 诱发起搏器介导性心动过速， 又被另一源室性早搏所终止。 间歇性心房起搏功能不良引 发起搏器介导性心动过速 V5V1PPP24心电图诊断n（1）提示窦性停搏或存在窦性心动过缓；n（2）起搏P波增宽、A-R间期延长，可能由 心房内传导阻滞所致；n（3）不完全性右束支传导阻滞；n（4）DDD起搏器，以AAI和DDD模
13、式起搏 、间歇性心房起搏功能不良，提示心房电 极亚脱位所致；n（5）起搏器介导性心动过速；n（6）T波改变。七、起搏-夺获二联律与起搏-反复二联律n（1）起搏-夺获二联律是指窦性 心动过缓、窦性停搏或窦房传导 阻滞时，若植入了VVI起搏器， 则有可能出现每隔1个起搏QRS 波群后跟随1个窦性夺获QRS波 群，两者呈交替性出现，类似于 逸搏-夺获二联律 。VVI起搏-窦性夺获二联律 心电图诊断n（1）显著的窦性心动过缓，提 示21二度窦房传导阻滞所致；n（2）VVI起搏-窦性夺获二联律 ，有时伴心室内差异性传导；n（3）起搏器未开启滞后功能、 其功能未见异常。七、起搏-夺获二联律与起搏-反复搏动
14、二联律n（2）起搏-反复搏动二联律：包括房性起搏- 反复搏动二联律和室性起搏-反复搏动二联律 两种。前者是指AAI起搏时，心房起搏搏动 在下传心室过程中又从另一条径路折回心房 产生逆行P波，形成起搏P-QRS-P或起搏 P-QRS-P-QRS序列，并以二联律形成出现 ；而后者是指VVI起搏时，心室起搏搏动在 逆传心房过程中又从另一条径路折回心室产 生正常QRS波群或伴心室内差异性传导，形 成起搏QRS-P-QRS序列，并以二联律形成 出现 。AAI起搏-反复搏动二联律 心电图诊断n（1）AAI起搏伴房性反复搏 动二联律；n（2）房室交接区双径路传导 。VVI起搏-反复搏动二联律 心电图诊断n（
15、1）提示窦性停搏；n（2）VVI起搏伴室性反复搏动 二联律；n（3）房室交接区双径路传导 ；n（4）T波改变。八、起搏器传出阻滞n是指起搏电极与心内 膜交接区发生传出阻 滞，有一度、二度和 三度阻滞之分。（一）电极与心内膜交接区传出一度阻滞 n是指起搏脉冲与夺获QRS波群之 间的传导时间延长。一般情况下 ，电极与心内膜交接区的传导时 间约需0.05s，若0.06s，可考虑 电极与心内膜交接区传导时间延 长或存在一度阻滞 。AAI起搏器出现起搏电极与心 内膜交接区传出一度阻滞 A-P间期0.18s 0.06s（二）电极与心内膜交接 区传出二度阻滞 n是指电极与心内膜交接区发生传出阻滞导致部 分起
16、搏脉冲后未跟随相应的起搏P波或QRS波 群，与电极亚脱位的心电图改变相似，其输出 阻滞多为间歇性，绝大部分时间起搏功能正常 ，感知功能不受影响。发生传出二度阻滞原因 可能为：心肌缺血引起心肌细胞膜电位降低 ；电极周围形成的纤维包裹影响起搏脉冲的 传出；间歇性起搏阈值升高。（三）电极与心内膜交 接区传出三度阻滞n是指电极与心内膜交接区发生传出阻滞 导致所有起搏脉冲后未跟随相应的起搏P 波或QRS波群，为持续性输出阻滞。发 生传出三度阻滞原因可能为：电极全 脱位；电极所接触部位的心肌发生缺 血引起心肌细胞膜电位显著降低或坏死 ；电极周围形成的纤维包裹影响起搏 脉冲的传出；起搏阈值显著升高。九、P-S现象n是指心房收缩对心室起搏的影响或深呼 吸和体位改变对心室起搏的影响。前者 是指心房收缩可“踢动”心室电极，即心 房收缩可增加心室末期容积，使心室扩 张，尤其是原有心室扩大者，导致心室 电极与心内膜接触不良而产生移位出现 起搏失夺
