《CKD患者钙磷代谢紊乱及其管理Final》由会员分享，可在线阅读，更多相关《CKD患者钙磷代谢紊乱及其管理Final（40页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、CKDCKD患者钙磷代谢紊乱及管理患者钙磷代谢紊乱及管理2中国成人的CKD发病率超过10%, 约1.2亿CKD成人患者 Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22.n 整体CKD患病率与美国和挪威相当，但是3期 以后CKD患病率(1.73%)远低于美国(7.7%)和 挪威(4.2%)n 我国CKD患者大多处于早中期，应抓住早期 防治的时机北京大学第一医院王海燕教授eGFR各组所占全部百分率（%）100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0eGFR各组CKD发病 率（%）eGFR分组CKD35期透前患者MBD调查分析中国血液净化2012年7月第11
2、卷第7期, 360-363回顾性分析选取中日友好医院20082010年门诊就诊及住院治 疗的透析前CKD患者155例CKD 3期CKD 4期CKD 5期 低钙血症22.2%29.4%68.3% 高磷血症15.6%56.8%76% SHPT47.6%56.8%80.4%- 各期患者高磷血症和SHPT的发生率均随疾病进展而显著提高 - 从CKD3期开始，低钙血症的比例已经达20%以上钙磷代谢紊乱是晚期CKD患者重要特征钙8.4 mg/dl 磷4.6 mg/dl iPTH65 pg/ml患者比例（%）GFR水平（ml/min）A Levin, et al. Prevalence of abnorma
3、l serum vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: Results of the study to evaluate early kidney disease. Kidney International (2007) 71, 3138.美国加拿大153个中心、1814例慢性肾病（CKD）患者的统计数据100正常人群及肾衰患者的磷代谢N Engl J Med 2010;362:1312-24.CKD-MBD时钙磷紊乱矫枉失衡学说高磷血症致心血管疾病的机制N Engl J
4、Med 2010;362:1312钙磷代谢紊乱显著增加CKD患者骨折风险ASTIER M. ALEM, et al. Kidney Int 2000, 58( 1) : 396 399美国肾病系统（USRDS）中，326464例透析患者的髋骨骨 折风险分析与其他人群的发生率进行比较其他人群4.4倍4.4倍4.4倍髋部骨折发生率（%）纳入1989年1月1日至1996年12月31日期间所有新发肾衰竭并开始透析治疗的白人患者钙磷代谢紊乱显著增加CKD患者死亡风险生存时间，年生存的患者比例血磷处于低值 血磷处于平均值 血磷处于高值n=3490血磷每增加1mg/dL死亡风险增加23%西北太平洋地区8个退
5、伍军人医学中心的回顾性人群研究，评价血磷与死亡风险之间的关系 研究共纳入3490名患者，主要研究终点为全因死亡率Bryan Kestenbaum, et al. J Am Soc Nephrol 16: 520-528, 2005.相对于肌酐清除率：高磷血症增加CKD患者死亡风险Palmer SC et al, JAMA, March 16, 2011, Vol305 No.11:1119-1127 Meta分析：14项队列 研究，109670例患者其结论： 高磷水平与CKD患者 死亡率独立且显著相 关 血钙/PTH与CKD患者 死亡率无明显相关。CKD患者血磷和血钙控制流程图注：CKD 患者
6、血清校正钙的目标值为 2.102.50mmol/L注：CKD 35 期患者血磷的目标值为 0.871.45mmol/L， CKD 5D 期患者血磷的目标值为1.131.78mmol/L。虚线 箭头表示可选肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年钙剂可以控制高血磷，纠正低血钙，抑制PTH水平主要磷结合剂比较主要化学组成RPBC优点缺点 氢氧化铝铝1.5非常有效，价廉脑病，无动力骨病； 贫血，近端肌群肌病碳酸铝铝1.7碳酸钙碳酸钙 （元素钙40%）1有效，价廉胃肠道副反应（恶心 、呕吐、腹泻、便， 高钙血症，血管钙化 醋酸钙醋酸钙 （元素钙25%）1有效，价廉胃肠道副反应（恶心
7、、呕吐、腹泻、便秘 ），高钙血症，血管 钙化 醋酸钙/碳酸 镁醋酸钙， 435mg/碳酸镁 ，235mg（元素 钙，110mg）1/1.3有效，较其他含钙制剂 较少发生高钙血症，防 止血管钙化胃肠道副反应（恶心 、腹泻），肌肉痉挛 ，高镁血症盐酸司维拉 姆离子交换树脂， 800mg0.75有效，非经典效应（降 低胆固醇及尿酸，抗炎 症反应）胃肠道副反应（恶心 、呕吐、腹泻、便秘 ），代谢性酸中毒， 昂贵 碳酸司维拉 姆离子交换树脂， 800/2,400mg0.75有效，无/较少盐酸司维 拉姆代谢性酸中毒风险胃肠道副反应少于盐 酸司维拉姆，昂贵碳酸镧镧， 250/500/750/1 ，000mg
8、2有效，无骨骼毒性，每 日服药数量少，依从性 高胃肠道反应（恶心、 呕吐、腹泻、便秘） 最少，少见有头痛， 眩晕，低血压，肌痛 等，昂贵 Meta分析显示不同的磷结合剂具有相似的降磷效果各种磷结合剂具有相似的降磷效果Sankar D Am J Kidney Dis, 2009 Oct: 54(4): 619-37（文献仅截止于2009.4；所以其所指的非含钙磷结合剂未纳入碳酸镧）钙剂的剂型不影响降低血磷的疗效Sankar D. Navaneethan, et al. American Journal of Kidney Diseases, Vol 54, No 4 (October), 200
9、9: pp 619-637醋酸钙 vs 碳酸钙研究 降低血磷的 平均差异 mg/dlP=0.39美国和意大利进行的一项系统回顾和荟萃分析研究，共纳入40项随机对照临 床研究，6406例患者.结果显示：碳酸钙与醋酸钙降低血磷疗效无显著差异相比含钙的磷结合剂，非含钙的磷结合剂是否能够降低死亡风险？ 大型随机对照研究- Dialysis Clinical Outcomes Revisited(DCOR)研究 2,103例CKD 5D期患 者，盐酸司维拉姆 组/含钙磷结合剂组 （70%醋酸钙，30% 碳酸钙），平均随 访近20个月，共有 1,068例患者完成研 究 两组全因死亡率、 心血管疾病相关死
10、亡率均无差异Kidney International (2007) 72, 11301137磷结合剂对生存的影响不同磷结合剂对于生存影响，结果不完全一致。目前没有一 致性研究证明哪一种磷结合剂能更好地改善CKD患者的预后作者研究设计主要结果Navaneethan等 (2009)荟萃分析 (N=40 RCT 6406患者)与钙剂相比，SV没有降低患者全因死亡率 Navaneethan等 (2011)荟萃分析 (N=60 RCT+quasi RCT 7631患 者)与钙剂相比，SV没有降低患者全因死亡率 Suki等 (2007) DCOR研究RCT (N = 1068)SV与钙剂组全因死亡率，心血
11、管疾病相关死亡率及感染相关死亡率均没有差异 Wilson等 (2009)回顾性研究 (N = 1354)与标准治疗(大多为钙剂)相比，LC没有降低全因死亡率 Cannata-Andia JB等 (2013) COSMOS研究前瞻性队列 (N=6279)与未使用磷结合剂相比，无论是单独使用钙剂，SV，镧剂还是 联合使用其中任意两种磷结合剂，均明显降低患者的全因死亡率 Sophie A Jamal等 (2013)前瞻性队列 (N=6279)与钙剂相比，非含钙铝磷结合剂(包括SV和LC)降低患者全因死 亡率Biagio Di Iorio等 (2013)RCT (N=466)SV治疗组患者全因死亡率及
12、心血管疾病死亡率均明显低于碳酸 钙组Jean等 (2011) ARNOS前瞻性队列 (N=1347)碳酸钙的使用与死亡率的降低相关，使用SV与死亡率增加相关Lancet发表的荟萃分析显示非含钙磷结合 剂更有优势？Analysis of the 11 randomised trials (4622 patients) that reported an outcome of mortality showed that patients assigned to noncalcium-based binders had a 22% reduction in all-cause mortality co
13、mpared with those assigned to calcium-based phosphate binders (risk ratio 0.78, 95% CI 0.610.98).Lancet 2013; 382: 126877非含钙磷结合剂 VS 含钙磷结合剂Lancet 2013; 382: 1268772009年荟萃分析时使用的文献2013年荟萃分析时使用的文献非含钙磷结合剂 VS 含钙磷结合剂Lancet 2013; 382: 126877AJKDcomment：缺乏有效临床证据的效益 比较研究- 有些纳入的研究存在严重偏倚，如死亡分析中的两项大型RCT，其患者比例占全部
14、研究对象的75%- 纳入的大多数研究没有将死亡作为主要研究终点- 除一项研究外，其余均为开放性研究- 一些研究的失访率高，不能全面反映接受治疗患者的情况CKD分期血磷*血钙*CKD3-4期实验室指标正常范围实验室指标正常范围CKD5(D)期3.5-5.5 mg/dL8.4-9.5mg/dLCKD3-4期实验室指标正常范围实验室指标正常范围CKD5(D)期尽量接近正常实验室指标正常范围CKD3-4期实验室指标正常范围实验室指标正常范围CKD5(D)期3.5-5.5 mg/dL实验室指标正常范围诊治指导中钙磷水平目标值融合了KDOQI和KDIGO的意见National Kidney Foundat
15、ion. Am J Kidney Dis 2003;42(4)(suppl 3):S1-S201. Kidney Int Suppl. 2009(113):S1-130.血钙、血磷的临床管理 3D管理饮食控制，限制磷摄入 K/DOQI指南推荐 CKD3-5期非透析患者，血磷超过正常范围（0.87-1.45mmol/L），饮食磷控制在800-1000mg/d CKD 5D期患者，血磷超过目标值（1.13-1.78mmol/L），建议饮食磷控制在800-1000mg/d低蛋白（低磷）饮食 随CKD 3-5期的进展，减少蛋白摄入（0.8-0.6g/kg/d）可以减少肾脏死亡的风险，更好地控制蛋白尿、代谢性酸中毒，减少尿毒症毒素，改善血脂代谢异常、胰岛素抵抗及贫血 观察性或开放性对照研究提示单纯低蛋白（低磷）饮食，或低蛋白联合-酮酸治疗能有效降低CKD患者的血清磷水平，患者的营养状态保持稳定严格限磷对CKD5D患者的不利影响HEMO研究中对1,751例HD患者析因分析，限磷饮食 对改善HD患者生存率无益，严格限磷可能与患者更高 的死亡率相关Clin J Am Soc Nephrol 6: 620629
