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1、胆道疾病的超声胆道疾病的超声诊诊诊诊断断2018.01.20胆道系统超声显像胆道系统超声显像 胆道系统超声显像可分为胆囊和胆管两大 部分，胆管以肝门为界，分为肝内及肝外 两个部分，肝内部分由毛细胆管、小叶间 胆管以及逐渐汇合而成的左右肝管组成， 最后汇合成肝总管。肝外部分由肝总管、 胆总管、胆囊及胆囊管组成。胆囊解剖胆囊解剖特点胆囊胆囊 胆囊，是位于右方肋骨下肝脏后方的梨形 囊袋构造（肝的胆囊窝内），有浓缩和储 存胆汁之作用。胆囊分底、体、颈、管四 部，颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层 和外膜三层组成1 。胆总管胆总管 胆总管由肝总管和胆囊管在肝十二指肠韧带内汇合而成， 向下与胰管相会合。全长
2、约 7 9cm,直径 0 .6 0 .8cm 分为四段：1、十二指肠上段 2、十二指肠后段 3、胰腺 段 4、十二指肠壁内段 。胆总管起始段位于十二指肠上部 上方，在肝十二指肠韧带内，然 后居十二指肠上部后方 ，再向下，在胰头与十二指肠降部之间或经胰头之后，最 后斜穿 十二指肠降部后内侧壁中，在此处与胰管汇合， 形成略膨大的肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。在肝胰 壶腹周围有肝胰壶腹括约肌包绕。在胆总管与胰管的末段 也均有少量平滑肌包绕，分别称胆总管括约肌和胰管括约 肌。肝胰壶腹括约肌保持收缩状态，由肝分泌的胆汁，经 肝左、右管、肝总管、胆囊管进入胆囊贮存；进食后，尤 其进高脂肪食物，胆囊收缩，
3、肝胰壶腹括约肌舒张，胆囊 内的胆汁经胆囊管、胆总管排入十二指肠正常胆囊的超声表现正常胆囊的超声表现 典型的正常胆囊形状如梨，胆囊壁平滑光 整，反射较强，胆囊腔为无声区，后壁回 声较强，反射较强的肝总管和近端胆总管 在门静脉之前呈平行分布，胆囊宽径为2- 3cm，纵径为7-9cm，容量约35-50ml，胆 囊壁厚度一般小于3mm。胆囊超声检查的适应症胆囊超声检查的适应症适应症：胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石、急、慢性 胆囊炎、胆囊息肉、胆囊癌、黄疸。(1) 胆结石：胆囊内出现形态稳定的强回声光团，后缘有声 影，当翻动身体时，结石随体位向胆囊低位方向移动，即声像 图上可见强光团随体位向重力方
4、向移动。(2) 胆囊息肉：多为单发，胆囊内有强回声或中等回声光团 ，后边无声影，回声光团不随体位的改变而移动。(3) 急性胆囊炎：胆囊较大，胆囊壁增厚，胆囊壁可因增厚 呈双层样改变，胆囊内透声差，回声强弱不均。(4) 慢性胆囊炎：胆囊壁增厚，回声增强，体积可不大而缩 小，往往伴结石存在。(5) 胆囊癌：可见胆囊壁局部增生隆起，胆囊内出现异常回 声与胆囊壁有密切关系。(6) 胆总管或肝外胆管梗阻：肝内胆管扩张伴胆囊肿大。胆囊超声检查注意事项胆囊超声检查注意事项 检查前的准备：(1) 须空腹检查：病人须禁食物8小时 以上，以保证胆囊、胆管内充满胆汁。(2) 检查前1-3天尽量进食清淡饮食和产 气体
5、少的饮食，以减少胃肠的内容物和气 体的对超声分辨率的影响。(3) 注意体位：仰卧位是最常用的体位 ；也可采用右前斜位：身体与床面成39-45 度角。（一）胆囊结石（一）胆囊结石 病理与临床概要 ：胆囊结石中以胆固醇结石 和混合性结石多见。胆固醇结石多呈球形，常为单 发，直径较大，约0.55cm。因其比重小，在含碘 胆汁中可以漂浮。混合性结石指由胆红素钙、胆固 醇和碳酸钙以不同比例混合组成的结石。常为多发 ，颗粒较小。一般不到1cm，相互堆砌成多面体。 单纯胆色素结石多呈泥沙样细小颗粒，在胆囊结石 中较少见。胆囊结石往往合并胆囊炎并且互为因果 ，最终导致胆囊缩小，囊壁增厚，腔内可充满结 石。 本
6、病好发于中年较胖的女性，多表现为右上 腹不适，消化不良等慢性胆囊炎症状，发生梗阻时 ，出现右上腹绞痛，亦可合并细菌感染引起急性化 脓性胆囊炎。本病合并胆囊癌的发生率较高。胆囊结石声像图特征胆囊结石声像图特征胆囊结石的声像图表现可以归纳为典型和非 典型两大类。1、典型表现 具有以下三点特征: （1）胆囊腔内出现形态稳定的强回声光团：液性胆 汁与胆石之间形成一个很大的声阻抗差界面，这是 产生强回声的基础。由于结石的形状、结构和种类 不同，其强回声形态亦有不同。较大而孤立分布的 结石多呈半圆形、新月形或是圆形强回声团。较小 的多发结石，堆积于胆囊后壁时，则形成一片强回 声带，难以分辨各个结石。胆囊结
7、石的强回声团， 边界清楚，明亮稳定，并能在两个垂直方向的切面 中得到证实。胆囊结石声像特点胆囊结石声像特点 （2）伴有声影：在结石强回声后方出现一 条无回声暗带即是声影。这表明超声束在 通过结石的途径中，由于反射、衰减和折 射等作用，能量大部以丧失。结石的声影 边缘锐利，内部无多重反射的还回声，称 之为“干净”的声影，以资与胃肠气体形 成的声影相鉴别。有时结石的强回声不明 显，而声影显著。声影的出现对于结石， 特别是较小结石的诊断更有价值.胆囊结石声像特点胆囊结石声像特点（3）改变体位结石回声团依重力方向移动： 多数胆石的比重大于胆汁，仰卧时沉积于胆囊 后壁。变动体位时迅速发生移动，从而对结石
8、 或胆囊内新生物的鉴别有重要意义。偶见位于 胆囊腔上部的漂浮性结石。在使用胆道造影剂 后或经过药物治疗后，胆汁比重增大或改变， 也可发生这种现象。有的结石嵌顿在胆囊颈部 而不发生移动，若声影不明显，则造成鉴别诊 断的困难。 同时具备以上三点特征，是超声 诊断胆囊结石的可靠依据。胆囊结石胆囊结石非典型表现胆囊结石非典型表现 2、非典型表现 （1）胆囊内充满结石：位于胆囊 窝的正常胆囊的液性透声腔消失，胆囊轮廓的前壁 呈弧形或半月形中等或强回声带，其后拖有较宽的 声影带，使胆囊后半部和后壁轮廓完全不显示。这 是胆囊内充满结石而缺少胆汁的特征表现。另有一 种特征性图像即增厚的胆囊壁的弱回声带包绕着结
9、 石强回声，其后方伴有声影，简称为“囊壁结石声 影三合征”（WES）此征反映了胆囊结石和胆囊炎 的一种后期改变，具有较高的诊断价值，准确率可 达96%。典型表现的胆囊结石，在脂餐后因胆囊收 缩胆汁排空可转变为本型表现。胆囊结石充满型由 于无胆囊液性显示，在检查中有可能疏忽而导致漏 诊。胆囊内充满结石胆囊颈部结石胆囊颈部结石 （2）胆囊颈部结石：在有胆汁衬托时，颈部 结石表现颇为典型，不难发现和诊断。此时， 在横切面上可出现“靶环征”。然而当结石嵌 顿于胆囊颈部时，由于囊壁与结石紧密接触， 其强回声团变得不明显，仅表现为胆囊肿大或 颈部有声影。采用右前斜位，有利于暴露结石 ，借助脂餐试验可了解颈
10、部是否阻塞。此外， 仰卧位时隐匿于胆囊颈或哈氏囊内的较小结石 ，利用右前斜位或仰卧位，使结石移动至胆囊 体部则可提高检出率。胆囊颈部结石泥沙样结石泥沙样结石 （3）泥沙样结石：对于粗大颗粒沉积较厚 的泥沙样和碎小结石，根据胆囊后壁沉积 的强回声带、声影以及可移动等特征并不 难诊断。若颗粒细小、沉积层较薄，仅表 现为胆囊后壁线粗糙，回声较强，声影往 往不明显。此时，应变动体位，仔细观察 有无沉积颗粒的移动，坐位或立位使泥沙 样结石集聚于胆囊底部可暴露较明显。胆囊泥沙样结石胆囊壁内结石胆囊壁内结石 （4）胆囊壁内结石：胆囊壁往往显示增厚 ，其内可见单发或多发的数毫米长的强回 声斑，其后方出现间隔相
11、等、逐渐衰减的 多次反射回声线段，形成“彗星尾征”改 变体位时不移动。胆囊壁内结石（二）胆囊息肉（二）胆囊息肉 胆囊息肉样病变声像图特点一般均为胆囊内壁 附着恒定的回声,不伴声影，绝大多数不随体位改变 而移动,少数带有长蒂的息肉可有小范围的移动,可 单发或多发；部分较大的回声团表面可不规整呈结 节状或乳头状。 胆固醇性息肉在胆囊任何部位均可发生, 多发 性,绝大多数为桑椹状，其次为乳头状或球形,基底 窄或有蒂，回声团一般较小, 直径0.2cm0.7cm不 等，表面光滑，声像图为强回声或中等回声团。 胆囊炎性息肉声像图上表现为胆囊内略高回声 团,直径大小一般为25,彩色多普勒检查无血 流信号,常
12、伴有慢性胆囊炎。胆囊息肉（三）急性胆囊炎（三）急性胆囊炎 单纯性胆囊炎初期超声显示胆囊稍大，囊壁 轻度则增厚，缺乏诊断特征。形成化脓性胆囊 炎后声像图特征较明显，主要表现如下: 1.胆囊肿大常呈圆形或椭圆形，胆囊壁伸展呈 饱满状，是胆囊张力增高所致，胆囊壁轮廓线 模糊，外壁线不规则。 2.胆囊壁弥漫增厚，呈高回声，其间出现间断 或连续的弱回声带，形成胆囊壁的“双边影” 表现。急性胆囊炎声像特点急性胆囊炎声像特点 3.胆囊切面无回声区内出现稀疏或密集的分 布不均的细小或粗大回声斑点，呈云雾状 ，为胆囊积脓的表现。 4.超声Muphy征阳性，将探头压迫胆囊体 表区触痛加重，探头深压腹壁接近胆囊底
13、部嘱病人深呼吸，触痛加剧并突然屏住气 不动。 5.多伴有胆囊结石，往往嵌顿于胆囊颈管 部。急性胆囊炎声像特点急性胆囊炎声像特点 6.急性胆囊炎穿孔时，可显示胆囊壁的局部 膨出或缺陷，胆囊轮廓模糊不清，胆囊周 围探及局限性积液或囊腔内积气。时间较 长后胆囊周围组织炎症反应与胆囊可形成 一边界模糊的炎性肿块，呈实性低或强回 声。 急性胆囊炎慢性胆囊炎的超声诊断慢性胆囊炎的超声诊断 慢性胆囊炎 女性较为多见，也是常见的 胆囊疾病，在临床上主要表现为右上腹 痛、不适感和腹胀，有些病人可有急性胆 囊炎发作病史，胆囊体积可以正常，但大 多数体积有一定程度缩小。在超声检查时 ，可见胆囊体积正常或缩小，但胆囊
14、壁增 厚，胆囊内透声差，有时候可见到瓷胆囊 表现，部分可见同时存有胆囊结石。在CT 上主要表现为胆囊壁增厚，体积通常缩小 ，少数患者可显示胆囊壁钙化。慢性胆囊炎慢性胆囊炎的超声诊断慢性胆囊炎的超声诊断 轻度慢性胆囊炎胆囊壁可稍增厚，毛糙或无明 显的声像图改变。多数病人声像图表现为： （1） 胆囊增大，前后内径4cm。 （2）囊壁毛糙，增 厚呈强回声，厚度3mm。 （3）胆囊腔内可出现 中等或较弱的点状回声区，呈团块状，乳头状或长 条状，无声影。改变体位时可缓慢流动，系稠厚淤 积的胆汁所致。 （4）有时可见结石强回声伴声 影。 （5）少数病人胆囊萎缩。空腹812小时后 胆囊腔变小，内径小于1.3
15、1.5cm，囊壁明显增 厚、毛糙。或仅可见胆囊区呈一弧形光带，后壁显 示不清，囊腔闭合即可诊断胆囊萎缩。如合并结石 ，可出现囊壁结石声影三合征。慢性胆囊炎脂 餐试验胆囊多无收缩功能。胆囊癌胆囊癌 胆囊癌 胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤， 好发于老年女性，一般认为胆囊癌的发生与胆 囊结石及慢性感染造成的长期刺激有关，70% -80%的胆囊癌病人伴有胆囊结石，组织学类 型以腺癌最为常见，其他类型的相对少见，腺 癌又可以分为浸润型、粘液型和乳头型三种 生长方式。超声检查可行多切面的显示，可见 胆囊壁的增厚和胆囊腔内的肿块，病灶通常表 现为不均匀回声，胆囊壁常有不规则增厚。胆囊癌声像图表现胆囊癌声像图
16、表现胆囊癌声像图根据其不同的癌变特点和不同的发展阶段可分为 四种类型：隆起型、厚壁型、混合型和实块型。 （1）隆起型 ：显示胆囊壁向腔内有结节状、蕈伞状、圆球形隆起。基底宽 ，边缘凹凸不平，内部回声不均匀，直径一般1.5cm左右。 （ 2）厚壁型：胆囊壁呈不均匀增厚，表现多不规则，往往以颈、 体部增厚显著（见图29）。 （3）混合型：胆囊壁显示不规则 的增厚，并且伴有结节状或蕈伞状突起物，突入胆囊腔，为隆 起型和厚壁型的混合表现。 （4）实块型：胆囊形态失常，其 内无回声区消失，充满低回声或不均匀回声，呈一实质性肿块 图像，常伴有结石强回声团及声影。当癌肿浸润肝脏时，肝与 胆囊之间的正常强回声带被破坏、中断甚至消失。癌肿侵及周 围组织和肠袢时，则胆囊轮廓显示不清。本型为晚期表现。 各 型胆囊癌彩色多普勒超声探测可见胆囊动脉及其分支迂曲扩张 ，血流信号丰富。病变区内也不检测到彩色血流信号，呈动脉 频谱或动
