肺癌的多学科治疗原则

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1、肺癌的多学科治疗原则肺癌的多学科治疗原则肺癌是严重危害人民生命和健康的常见病，肺癌是严重危害人民生命和健康的常见病，目前国内外肺癌的发病率和死亡率还在不断上目前国内外肺癌的发病率和死亡率还在不断上升。肺癌在城市占男性恶性肿瘤死亡的升。肺癌在城市占男性恶性肿瘤死亡的38.08%,38.08%,女性的女性的1616，均居首位。肺癌的临床，均居首位。肺癌的临床表现复杂，一般可归纳为原发肿块、胸内蔓表现复杂，一般可归纳为原发肿块、胸内蔓延、远处播散及肺癌的肺外表现等症状。延、远处播散及肺癌的肺外表现等症状。 中心型和周围型肺癌的首发症状和中心型和周围型肺癌的首发症状和X X线征可线征可不同，其诊断应主

2、要争取组织病理学或细胞学不同，其诊断应主要争取组织病理学或细胞学证实，这涉及到最有效治疗的选择。从治疗角证实，这涉及到最有效治疗的选择。从治疗角度出发，目前世界上均倾向于将两类生物学行度出发，目前世界上均倾向于将两类生物学行为不同的肺癌分为小细胞肺癌（为不同的肺癌分为小细胞肺癌（SCLCSCLC）和非）和非小细胞性肺癌（小细胞性肺癌（NSCLCNSCLC）。但影像学及临床）。但影像学及临床表现亦十分重要。表现亦十分重要。 肺癌的治疗效果多年来一直没有显著提高肺癌的治疗效果多年来一直没有显著提高，总的治愈率仅为，总的治愈率仅为1010左右，其原因一方面由左右，其原因一方面由于其生物学特性十分复杂

3、、恶性程度高且多药于其生物学特性十分复杂、恶性程度高且多药耐药。另一方面关键还在耐药。另一方面关键还在8080以上的肺癌在确以上的肺癌在确诊时已属晚期，而早期诊断是提高治愈率的有诊时已属晚期，而早期诊断是提高治愈率的有效途径。效途径。国内外有关研究人员对肺癌的早期诊断、多学国内外有关研究人员对肺癌的早期诊断、多学科治疗及预后等进行了深入研究，取得了不菲科治疗及预后等进行了深入研究，取得了不菲的成绩。下面就将最近的部分成果汇报如下：的成绩。下面就将最近的部分成果汇报如下：一、肺癌的早期诊断：一、肺癌的早期诊断：1 1、定期查体：胸透、胸片仍是目前肺癌早期诊、定期查体：胸透、胸片仍是目前肺癌早期诊

4、断的最有效的方法。现在尚无准确、敏感的肿断的最有效的方法。现在尚无准确、敏感的肿瘤标志物。瘤标志物。2 2、基础医学的研究成果让肿瘤的早期诊断出、基础医学的研究成果让肿瘤的早期诊断出现了新的转机，利用检测外周血及痰中癌基现了新的转机，利用检测外周血及痰中癌基 因、抑癌基因及微卫星不稳定性的改变来达到因、抑癌基因及微卫星不稳定性的改变来达到 真正意义上的早期诊断。真正意义上的早期诊断。rasras基因家族、基因家族、erberb-B-B 族癌基因；族癌基因；p53p53抑癌基因；第抑癌基因；第3 3、6 6、9 9条染色体条染色体 上的微卫星位点。英国的上的微卫星位点。英国的AhrendtAhr

5、endt应用支气管应用支气管 肺泡灌洗液（肺泡灌洗液（BALBAL）检测）检测K-rasK-ras基因、突变的基因、突变的 p53p53基因以及基因以及1515个敏感的微卫星位点，结果明个敏感的微卫星位点，结果明显提高了肺癌的早期诊断率。显提高了肺癌的早期诊断率。 美国的美国的SozziSozzi等则报道了血浆中检测微卫星等则报道了血浆中检测微卫星不稳定性，结果不稳定性，结果4343的临床的临床期及期及4545的肿瘤的肿瘤最大直径小于最大直径小于2cm2cm的患者血浆微卫星不稳定性的患者血浆微卫星不稳定性阳性，从而极大地提高了阳性，从而极大地提高了NSCLCNSCLC早期诊断的早期诊断的检出率

6、。总之，目前的检测方法操作繁琐、技检出率。总之，目前的检测方法操作繁琐、技术含量高、费用昂贵，难以普及。术含量高、费用昂贵，难以普及。二、肺癌的多学科治疗原则：二、肺癌的多学科治疗原则：肿瘤多学科治疗的定义是：根据病人的机体状肿瘤多学科治疗的定义是：根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病理）和发况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病理）和发展趋向，合理地、有计划地综合应用现有的治展趋向，合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和病人的疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和病人的生活质量。肺癌的综合治疗优于单一治疗已为生活质量。肺癌的综合治疗优于单一治疗已为学术界公认。学

7、术界公认。( (一一). ).小细胞肺癌的综合治疗小细胞肺癌的综合治疗化疗和放疗目前仍是治疗小细胞肺癌的最主化疗和放疗目前仍是治疗小细胞肺癌的最主 要方法，放化疗近期疗效都较好，有效率在要方法，放化疗近期疗效都较好，有效率在8080 以上。以上。6060左右治疗后可达完全缓解，但远左右治疗后可达完全缓解，但远 期结果较差，期结果较差，SeifterSeifter和和IhdeIhde 分析了过去二十年分析了过去二十年 文献报告中文献报告中5 5年生存率，局限期为年生存率，局限期为7 7(58/862)(58/862) ，广泛期为，广泛期为1%(14/1144)1%(14/1144)。最近的几组报

8、告有。最近的几组报告有了一定的提高，但差异很大。近年来一个重大了一定的提高，但差异很大。近年来一个重大 的发展是加入外科治疗。的发展是加入外科治疗。 小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLCSCLC）的治疗特点）的治疗特点 占肺癌占肺癌10102525，平均自然生存期仅平均自然生存期仅3 36 6个个 月月。 SCLCSCLC的临床生物学特点：的临床生物学特点： 1. 1.恶性度高治疗要及时强有力，恶性度高治疗要及时强有力， 2. 2.临床分期极为重要常规检查骨髓穿刺临床分期极为重要常规检查骨髓穿刺oror 活检，活检，orECTorECT， 3. 3.倍增时间短（倍增时间短（TDTD）75.975.

9、9天，天，90%90%已有外侵已有外侵 远道转移，远道转移， 4. 4.对化疗高敏感：对化疗高敏感：CR30CR304040，RR60RR609090 ，以全身化疗为主，剂量足强，高剂量化疗，以全身化疗为主，剂量足强，高剂量化疗 干细胞移植。干细胞移植。 5. 5.是一种典型的全身性疾病是以多学科治疗是一种典型的全身性疾病是以多学科治疗 的典型，但的典型，但25255050的的SCLCSCLC化疗有效后，仍化疗有效后，仍 有局部复发。有局部复发。 6.SCLC6.SCLC亚型和预后有关：亚型和预后有关： 纯纯SCLCSCLC化疗敏感化疗敏感 SCLCSCLC大细胞大细胞oror鳞癌化疗不敏感鳞

10、癌化疗不敏感 SCLCSCLC腺癌化疗不敏感腺癌化疗不敏感 7. 7.存在异质性对复发者更重要：存在异质性对复发者更重要： 纯纯SCLCSCLC其中其中3535治疗有效后复发，变为治疗有效后复发，变为 NSCLCNSCLC或混合型，有耐药性。或混合型，有耐药性。 8.SCLC8.SCLC以化疗为主多学科治疗，化疗：剂量以化疗为主多学科治疗，化疗：剂量 足强及时。足强及时。 化疗化疗 SCLCSCLC目前化疗特点目前化疗特点 1.21.23 3个药物联合化疗，个药物联合化疗， 2. 2.化疗药物同时应用，优于序贯应用，化疗药物同时应用，优于序贯应用， 3. 3.剂量足，剂量足， 4. 4.强化剂

11、量优于标准剂量，强化剂量优于标准剂量， 5. 5.周期性交替方案优于单一方案（可使耐药性周期性交替方案优于单一方案（可使耐药性 减低）减低） 6. 6.短间歇，序贯性强。短间歇，序贯性强。 化疗适应征：各期化疗适应征：各期SCLCSCLC 1. 1.期可先手术再化疗，期可先手术再化疗， 2. 2.、a a期化疗手术化疗及放疗期化疗手术化疗及放疗， 3. 3.手术或放疗后必须加用化疗，包括手术或放疗后必须加用化疗，包括期期 4. 4. b b、期原则上化疗为主，期原则上化疗为主， 5. 5.治疗后复发或转移再化疗。治疗后复发或转移再化疗。 有效化疗药物有效化疗药物 烷化剂，阿霉素类，鬼臼类等烷化

12、剂，阿霉素类，鬼臼类等 新药：新药：紫杉醇，喜树碱类，键择，异长春花紫杉醇，喜树碱类，键择，异长春花 碱碱。 有效的联合方案有效的联合方案 CAOCAO，IAOIAO，IVPIVP，IACIAC，ICEICE，CECE，TPTP， TEPTEP，NIPNIP，VP16VP16（p.o)p.o)，CMCCMCVP16VP16。 外周血干细胞支持下高剂量化疗外周血干细胞支持下高剂量化疗。 放疗放疗 1. 1.胸部放疗胸部放疗 先化后放先化后放 时序安排序贯，交替和同步时序安排序贯，交替和同步 2. 2.脑预防性照射（脑预防性照射（PCIPCI） SCLCSCLC伴脑伴脑MM占占25253737，存

13、活，存活2 2年以上年以上SCLCSCLC 脑脑MM达达8080,Bunn,Bunn报道报道583583例例SCLCSCLC无无PCIPCI，脑，脑MM 占占2222；355355例例SCLCSCLC有有PCIPCI，脑，脑MM占占8 8，但两，但两 组生存率相仿。组生存率相仿。 目前倾向：原发灶目前倾向：原发灶CRCR完成多学科治疗后给完成多学科治疗后给 予予PCIPCI。 手术治疗手术治疗 60607070年代认为是不适合手术治疗的肿瘤。年代认为是不适合手术治疗的肿瘤。 7070年代后多学科治疗年代后多学科治疗 总总5 5年生存率年生存率24245252 期五年生存率期五年生存率53.4%

14、53.4% 期五年生存率期五年生存率31.4%31.4% 期五年生存率期五年生存率28.4%28.4% 手术治疗切除了原发灶残存的耐药细胞及存在手术治疗切除了原发灶残存的耐药细胞及存在 的的NSCLCNSCLC成分，是根治的必要途径。成分，是根治的必要途径。 生物治疗（生物治疗（BRMBRM） 无病期可行无病期可行BRMBRM，干扰素，干扰素 生存率以干扰素组优于对照组生存率以干扰素组优于对照组 干扰素还可以对化放疗起增敏作用，发现干扰素还可以对化放疗起增敏作用，发现CRCR 者以干扰素组为多。剂量者以干扰素组为多。剂量100100万万u u300300万万u/u/次次 ，T.I.w or B

15、.I.w T.I.w or B.I.w 肌注肌注 一般在肿瘤早期，小肿瘤，一般在肿瘤早期，小肿瘤，CRCR后使用干扰素后使用干扰素 ，可延长无病生存期。，可延长无病生存期。 多学科治疗多学科治疗 以以TNMTNM分期制定化疗方案辅以手术、放疗分期制定化疗方案辅以手术、放疗 ，化疗次数，化疗次数44个周期为佳。个周期为佳。 手化手化IFNIFN 手化（国际）；手化（国际）； 化手化（国内）化手化（国内） a a化手放化化手放化 b b化放化化放化 化姑息性放疗对症、支持化姑息性放疗对症、支持 治疗结束无复发给予治疗结束无复发给予IFNIFN半年一年。半年一年。加拿大加拿大Shepherd Shepherd 等报告了等报告了6363例例SCLCSCLC术后加化术后加化疗、原发部位及纵隔