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1、损伤控制手术损伤控制手术 与确定性救命手术与确定性救命手术苏州大学附属二院急诊科苏州大学附属二院急诊科 霍霍 跃跃 光光一、概一、概 述述随着社会现代化程度的发展，创伤已成为随着社会现代化程度的发展，创伤已成为人类第一大公害和导致死亡的主要原因。人类第一大公害和导致死亡的主要原因。严重严重 创伤创伤和和多发伤多发伤由于致伤因素复杂、涉及多个脏由于致伤因素复杂、涉及多个脏 器、内环境紊乱严重、免疫功能抑制以及各种器、内环境紊乱严重、免疫功能抑制以及各种手术干预，容易发生多器官功能不全或衰竭。手术干预，容易发生多器官功能不全或衰竭。因此，如何在创伤早期综合复苏过程中既因此，如何在创伤早期综合复苏过
2、程中既能有效控制原发损伤，又能积极预防继发性损能有效控制原发损伤，又能积极预防继发性损 伤是急诊创伤外科医师需要深思的问题。伤是急诊创伤外科医师需要深思的问题。损伤控制损伤控制（Damage ControlDamage Control）一词最早源于美一词最早源于美国海军，意思是指一艘轮船承受损害和维持完整性国海军，意思是指一艘轮船承受损害和维持完整性的能力。的能力。 九十年代初期，这一理念被引入严重创伤九十年代初期，这一理念被引入严重创伤的救治。因为医生们在实践中发现：对严重多发伤的救治。因为医生们在实践中发现：对严重多发伤早期实行简单的外科手术控制出血和污染以后，转早期实行简单的外科手术控制
3、出血和污染以后，转入重症监护室复苏支持治疗，当伤员生理条件允许入重症监护室复苏支持治疗，当伤员生理条件允许时再施行确定性手术，可以大大提高救治成功率。时再施行确定性手术，可以大大提高救治成功率。于是，提出了损伤控制外科于是，提出了损伤控制外科(damage control (damage control surgery, DCS)surgery, DCS) 和损伤控制手术和损伤控制手术(damage control (damage control operation, DCOoperation, DCO。又称又称救命手术救命手术）的概念的概念 。传统的创伤外科手术传统的创伤外科手术原则原则是暴
4、露，探查，止血是暴露，探查，止血 和修补、重建。但是，对于严重复杂的创伤，患者和修补、重建。但是，对于严重复杂的创伤，患者 处于休克状态并且继续失血，如果进行复杂耗时的处于休克状态并且继续失血，如果进行复杂耗时的 修补、重建手术，往往会加重患者的生理紊乱、招修补、重建手术，往往会加重患者的生理紊乱、招 致救治失败。致救治失败。应用应用损伤控制技术手术损伤控制技术手术原则原则是，在损伤早期先是，在损伤早期先 急诊手术急诊手术控制控制出血和污染、出血和污染、控制控制危及生命的各种原危及生命的各种原 发性损伤，发性损伤，维持维持机体内环境稳定，使患者安全度过机体内环境稳定，使患者安全度过 创伤急性反
5、应期，避免创伤急性反应期，避免生理潜能生理潜能进行性耗竭，进而进行性耗竭，进而 创造条件创造条件为实施确定性手术赢得时机，可以挽救许为实施确定性手术赢得时机，可以挽救许 多原来认为不可挽救的危重患者，提高危重创伤伤多原来认为不可挽救的危重患者，提高危重创伤伤 员的抢救成功率。员的抢救成功率。二、二、损伤控制手术损伤控制手术 （DCODCO）的时机）的时机损伤控制手术损伤控制手术(Damage Control (Damage Control Operation, DCO)Operation, DCO)既不同于常规手术，也不同既不同于常规手术，也不同于一般的急诊手术，是一种复杂外科问题于一般的急诊
6、手术，是一种复杂外科问题应应急分期手术急分期手术的理念。的理念。DCODCO最早由美国最早由美国StoneStone提提出，日本在这方面的研究和论述也不少。出，日本在这方面的研究和论述也不少。DCODCO是近是近2020年来创伤外科领域中涌现出来的一个年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则，目前国内外均采极有实用价值的外科原则，目前国内外均采用用DCODCO这一名称。这一名称。对损伤控制手术的认识对损伤控制手术的认识 早在上一世纪，国外学者就提出了对严重创伤病人进行早早在上一世纪，国外学者就提出了对严重创伤病人进行早 期急救手术的概念，但其结果并不令人满意，总的存活率期急救手术
7、的概念，但其结果并不令人满意，总的存活率 只有只有20%20%（0 038%38%）左右。因此，是否在急诊科进行急诊）左右。因此，是否在急诊科进行急诊 手术一直存在争论。手术一直存在争论。 分析其存活率低的原因主要是：选择的病人重，病人多为分析其存活率低的原因主要是：选择的病人重，病人多为 濒死无条件转入病房手术室后才进行手术；病种单一，主濒死无条件转入病房手术室后才进行手术；病种单一，主 要是心脏及大血管的损伤病人；急诊手术为过渡性，非确要是心脏及大血管的损伤病人；急诊手术为过渡性，非确 定的直接根本的救命手术。定的直接根本的救命手术。 上海长海医院在急诊对严重创伤病人实施损伤控制（救命上海
8、长海医院在急诊对严重创伤病人实施损伤控制（救命 ）手术，）手术，127127例手术成活率为例手术成活率为70%70%左右，西南医院、浙江二左右，西南医院、浙江二 附院、解放军附院、解放军304304医院等的经验也支持该观点。医院等的经验也支持该观点。损伤控制手术损伤控制手术(DCO)(DCO)的目的的目的1.1. 救命、保全伤肢；救命、保全伤肢； 2.2. 控制污染；控制污染； 3.3. 避免生理潜能进行性耗竭；避免生理潜能进行性耗竭； 4.4. 为计划确定性手术赢得时机，为计划确定性手术赢得时机， 5.5. 体现严重多发伤、应急救命、分期体现严重多发伤、应急救命、分期 手术的原则。手术的原则
9、。损伤控制手术的适应证损伤控制手术的适应证大多数严重多发伤可按常规手术方式处理，并不需要大多数严重多发伤可按常规手术方式处理，并不需要 采取采取DCODCO复苏复苏计划再手术模式处理。只有少数伤员生理计划再手术模式处理。只有少数伤员生理潜能临近或已达极限，虽然技术上能达到创伤一期修复和潜能临近或已达极限，虽然技术上能达到创伤一期修复和 重建，但重建，但生理潜能生理潜能临近耗竭，做大而复杂的外科手术则超临近耗竭，做大而复杂的外科手术则超 过伤员生理潜能极限，必须采取过伤员生理潜能极限，必须采取DCODCO处理模式。损伤控制手处理模式。损伤控制手 术（术（DCODCO）处理模式适应证与一般创伤手术
10、适应证不同。与）处理模式适应证与一般创伤手术适应证不同。与 常规手术相比，常规手术相比， DCODCO处理模式有逻辑含义差异，如纱布处理模式有逻辑含义差异，如纱布 填塞止血、临时阻断破裂消化道近、远端，阻止消化液溢填塞止血、临时阻断破裂消化道近、远端，阻止消化液溢 出污染，关腹、关胸等；出污染，关腹、关胸等； 术后医疗护理处置上差异。因术后医疗护理处置上差异。因 此严重多发伤此严重多发伤DCODCO适应证的选择很难。通常，取决于：适应证的选择很难。通常，取决于：环环 境因素；境因素；生理潜能参数；生理潜能参数；创伤类型创伤类型 。伤情判定与分级救治伤情判定与分级救治1.1. 尽快判明伤情和伤员
11、全身潜能情况。尽快判明伤情和伤员全身潜能情况。2.2. 尽快给该伤员定级分类。尽快给该伤员定级分类。3.3. 根据初次评估的分类分级决定救治方案。根据初次评估的分类分级决定救治方案。4.4. 组织实施该方案。组织实施该方案。5.5. 请示汇报上级医生修正和协调救治方案。请示汇报上级医生修正和协调救治方案。6.6. 立即实施损伤控制手术。立即实施损伤控制手术。7.7. EICUEICU及后续治疗。及后续治疗。损伤控制手术的损伤控制手术的时机宝贵！时机宝贵！ 机不可失！失不再来！机不可失！失不再来！充分利用充分利用 “ “黄金一小时黄金一小时” ” 与与 “ “白金十白金十分钟” ”危重创伤救治中
12、危重创伤救治中 “ “黄金一小时黄金一小时” ” 与与 “ “白金十白金十分钟” ” 的概念的概念 急诊专业对于伤病急救必须强化时间理念：随着社急诊专业对于伤病急救必须强化时间理念：随着社 会进步和急诊医学的发展，目前已经建立起了与社会进步和急诊医学的发展，目前已经建立起了与社 会统一的急救体系。在创伤和突发疾病的救治方面会统一的急救体系。在创伤和突发疾病的救治方面 ，时间应该做为一个急救工作中的效率指标时间应该做为一个急救工作中的效率指标，这是，这是 我们区别于其它学科的专业特点。我们区别于其它学科的专业特点。 据流行病学调查显示：危重的多发伤、严重创伤性据流行病学调查显示：危重的多发伤、严
13、重创伤性 或或/ /和失血性休克病人的伤后和失血性休克病人的伤后“黄金一小时黄金一小时”内，内， 头头1010分钟又是决定性的时间，这段时间内如果伤员分钟又是决定性的时间，这段时间内如果伤员 的出血被控制和处置，预防了窒息的情况发生即可的出血被控制和处置，预防了窒息的情况发生即可 避免一部分可挽救伤员的死亡避免一部分可挽救伤员的死亡, ,称为称为“白金十分钟白金十分钟 ”（EPTM emergency platinum tem minusEPTM emergency platinum tem minus）白金十分钟白金十分钟争分夺秒争分夺秒pp 广义广义白金十分钟白金十分钟是指紧急事件发生为起
14、点，是指紧急事件发生为起点， 到最初的十分钟左右为终点，它具有十分重要的到最初的十分钟左右为终点，它具有十分重要的 社会意义，值得向社会公众进行推广和普及相关社会意义，值得向社会公众进行推广和普及相关 的急救知识。的急救知识。 pp 狭义狭义白金十分钟白金十分钟是指紧急事件发生后，无论是指紧急事件发生后，无论 经过怎样的程序，以送到医院急诊室或相关科室经过怎样的程序，以送到医院急诊室或相关科室 的抢救室为起点，医生进行紧急救治的最初的抢救室为起点，医生进行紧急救治的最初1010分分 钟。这钟。这1010个个1 1分钟的价值是分钟的价值是越早价值越高越早价值越高需要大需要大 家争分夺秒家争分夺秒
15、，它对于指导医师树立急诊专业的时，它对于指导医师树立急诊专业的时 间间- -效价观有十分重要的作用和意义。效价观有十分重要的作用和意义。 损伤控制手术损伤控制手术(DCO)(DCO)的内容的内容1.1. 采用简便可行、有效、而损伤较小采用简便可行、有效、而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤；的应急救命手术处理致命性创伤；2.2. 进一步复苏和计划诊疗；进一步复苏和计划诊疗；3.3. 分期手术处理非致命性创伤处理模分期手术处理非致命性创伤处理模式。式。三三、损伤控制手术损伤控制手术 （DCODCO）的范畴）的范畴损伤控制手术的范畴损伤控制手术的范畴损伤控制手术损伤控制手术(damage con
16、trol operation, (damage control operation, DCO)DCO)不是针对本身的损伤，而是针对控制全身病不是针对本身的损伤，而是针对控制全身病 变损伤，属于宏观的变损伤，属于宏观的微创外科微创外科的范畴的范畴。1 1、采用简便可行、有效而损伤较小的应急救、采用简便可行、有效而损伤较小的应急救 命手术处理致命性创伤；命手术处理致命性创伤；2 2、进一步复苏；、进一步复苏；3 3、有计划分期手术处理非致命性创伤。、有计划分期手术处理非致命性创伤。DCS DCS 包括三个阶段包括三个阶段第一阶段：第一阶段：采用快速临时的措施采用快速临时的措施 控制出血与污染，随后快控制出血与污染，随后快 速关闭颅、胸、腹腔；速关闭颅、胸、腹腔； 第二阶段第二阶段：在抢救室或在抢救室或ICUICU救治纠正救治纠正 致死性三联征致死性三联征( (体温不升、酸体温不升、酸 中毒、凝血障碍中
