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1、消化内科消化内科张明鑫张明鑫20142014 年年0909 月月第四军医第四军医大学唐都医院大学唐都医院急性胰腺炎急性胰腺炎2 0 1 32 0 1 3 年 中 国 急 性 胰 腺 炎 指 南 解 读年 中 国 急 性 胰 腺 炎 指 南 解 读主要内容解剖功能123经验总结发病病因诊断流程5处理原则4临床表现6解剖功能1解剖功能1胰腺的外分泌：腺泡细胞和胰腺导管管壁细胞分泌胰液，每天7501500ml，主要成分是碳酸氢盐和消化酶。胰腺的内分泌：来源于胰岛，在胰体尾部较多。 酶原激活才能发挥消化功能发病原因2暴饮暴食饮酒胆石症高脂血症特发性胰腺十二指肠病变括约肌功能障碍其他医源性药物1 1 1
2、2 2 23 3 3急性胰腺炎（AP）是由于多种病因造成胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及胰周围组织自我消化的急性化学性炎症，可伴有其他器官功能改变。发病原因212341.Oddi括约肌2.胆管胰管共同通路3.胆管下端结石嵌顿4.胆囊结石发病原因2详细询问病史：包括家族史，既住病史，乙醇摄入史，药物服用史等。计算体重指数。基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血脂测定，血糖测定，血钙测定；腹部B超。深入检查：病毒，自身免疫标志物测定，肿瘤标记物(癌胚抗原、CAl9-9)测定；增强CT扫描，ERCPMRCP，超声内镜检查，壶腹乳头括约肌测压(必要时)，胰腺外分泌功能检测等。3临床表现v 腹痛是AP的
3、主要症状，位于上腹部，常向背部放射， 多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、 呕吐。v 发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发 真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。v 体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征 ，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。症状及体征症状及体征症状及体征症状及体征3临床表现v 急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死和胰腺脓肿，v 其他局部并发症：胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等。局部并发症局部并发症局部并发症局部并发症3临床表现v 全身感染v 腹
4、腔内高压v 胰性脑病v DICv 器官功能衰竭：v 呼吸衰竭：主要包括急性呼吸窘迫综合征( ARDS)v 循环衰竭：主要包括心动过速、低血压或休克v 肾功能衰竭：主要包括少尿、无尿和血清肌酐升高全身并发症全身并发症全身并发症全身并发症4诊断流程v 血清酶学检查：强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情严重程度不呈相关性。是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常。v 血清标志物：推荐使用CRP，发病72小时CRP150 mg/L提示胰腺组织坏死。动态测定血清IL-6水平增高提示预后不良。实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查4诊断流程
5、v 在发病初期24-48h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病。v 推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法。且发病一周左右的增强诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死范围. v 在重症患者的病程中，应强调密切随访CT检查，建议按病情需要，平均每周1次。影像学诊断影像学诊断影像学诊断影像学诊断4诊断流程v 临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为AP。 与AP符合的腹痛(急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射)； 血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少3倍正常上限值； 增强CT/MRI 或腹部超声呈AP影像学改变。诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准4诊断流
6、程诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准分级急性胰腺炎预后轻症急性胰腺炎1-2周康复MAPRanson评分48h)器官功能障碍(单器官 或多器官)，改良Marshall评分2 分4诊断流程MarshallMarshallMarshallMarshall 评分评分评分评分评分呼吸(PaO2/FiO2)循环(收缩压，mm Hg)肾脏(肌酐，mol/L)0分400904394诊断流程RansonRansonRansonRanson 评分评分评分评分酒精性胆源性入院时年龄55岁70岁血WBC16X10918X109血GLU11.1mmol/L11.1mmol/L血AST250U/L250U/L血LDH350
7、U/L400U/L入院48h血HCT下降10%下降10%血BUN上升1.8mmol/L上升0.72mmol/L血钙4mEq/L5mEq/L失液量6L4L4诊断流程BISAPBISAPBISAPBISAP 评分评分评分评分项目分值血尿素氮（BUN）25 mg/dl受损精神状态(impaired mental status)Glasgow评分60 岁胸腔积液（pleural effusion）有4诊断流程MCTSIMCTSIMCTSIMCTSI 评分评分评分评分项目细则评分胰腺炎性反应分级正常胰腺0胰腺和(或)胰周炎性改变2单或多个积液区或胰周脂肪坏死4胰腺坏死分级无胰腺坏死0坏死范围30%4胰腺
8、外并发症胸腔积液、腹水，血管或胃肠道等24诊断流程诊断流程图诊断流程图诊断流程图诊断流程图5处理原则v 发病初期的处理v 脏器功能的维护v 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用v 营养支持v 抗生素的应用v 内镜治疗v 中医中药v 手术治疗基本原则基本原则基本原则基本原则5处理原则v 主要目的：纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部 及全身并发症。v 观察内容：实验室检查，生命体征，胸部X 线摄片，中 心静脉压测定。v 动态观察腹部体征和肠鸣音改变，记录24h尿量和出入 量变化。v 根据指标判断AP的严重程度和预后。v 常规禁食，必要时采取胃肠减压等相应措施。v 症状消失或部分功能恢复时可以考虑开放
9、饮食，开始以 糖类为主，逐步过渡至低脂饮食。初期处理初期处理初期处理初期处理5处理原则v 早期液体复苏：v 急性肺损伤：给予鼻异管或面罩吸氧，必要时呼吸机。v 持续性肾脏替代疗法：v 肝功能异常可予保肝药物；v 弥散性血管内凝血可使用肝素；v 应特别注意维护肠道功能，需要密切观察腹部体征及排便情况，给予促动力和通便药物。脏器功能的维护脏器功能的维护脏器功能的维护脏器功能的维护5处理原则v 生长抑素及其类似物(奥曲肽)：可以通过直接抑制胰腺 外分泌而发挥作用，对于预防术后胰腺炎也有 积极作用。v 质子泵抑制剂：可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分 泌，还可预防应激性溃疡的发生。v 蛋白酶抑制剂（加
10、贝脂、乌司他汀）：能够广泛抑制与 发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶等的释 放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少 并发症。主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用抑酶抑酶抑酶抑酶5处理原则v 轻症患者只需短期禁食，不需肠内或肠外营养，v MSAP或SAP患者常先施行肠外营养。待患者胃肠动力能够耐受，及早(发病48h内)实施肠内营养。v 肠内营养的常用途径是内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管营养支持营养支持营养支持营养支持5处理原则v 对于非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。v 对于胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素：v 应遵循“降阶梯”策略：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。抗生素抗生素抗生素抗生素5处理原则v 经内镜逆行性胰胆管造影术ERCPv 胆源性SAP发病的48 - 72 h内v 胆源性MAP于住院期间均可v 内镜下十二指肠乳头括约肌切开术EST内镜治疗内镜治疗内镜治疗内镜治疗5处理原则v 单味中药（如生人黄、芒硝），复方制剂（如清胰汤、柴芍承气汤等）被临床实践证明有效。v 在AP早期阶段，一般不建议外科手术治疗。在AP后期阶段，若合并胰腺脓肿和（或）感染，应考虑手术治疗。中药及手术中药及手术中药及手术中药及手术5经验总结v 对因治疗v 强力抑酶v 明确分级v 预防并发症v 支持治疗谢谢 谢！谢！
