慢性肾脏病

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1、提高对肾脏疾病的认识提高对肾脏疾病的认识病理生理教研室病理生理教研室马小茹教授马小茹教授肾肾 脏脏肾脏位于腹膜后脊柱两旁，左右各1个，形似蚕豆。正常肾脏重约125150g,长1012cm,宽56cm,厚3 4cm。肾脏的结构肾脏的结构- -肾单位肾单位(200(200万万/ /两个肾，两个肾， 5050万正常即可维持内环境稳定万正常即可维持内环境稳定) )肾小球肾小囊肾小体近端小管曲部直部细段降支细部升支细部远端小管曲部直部肾小管肾单位glomerulustubule肾功能（肾功能（renal functionsrenal functions）生成尿，排除毒素调节水电解质和酸碱平衡内分泌代谢功

2、能 某些激素的代谢场所肾脏的内分泌功能肾脏的内分泌功能v血管活性激素 肾素（renin） 血管紧张素（angiotensin） 前列腺素（prostaglandin） 激肽（kinin）v非血管活性激素 1-羟化酶（1-hydroxylase） 促红素（erythropoietin,EPO）肾脏内分泌功能障碍1.活化维生素D3减少2.促红细胞生成素生成减少3.肾素分泌增多4.甲状旁腺激素和胃泌素灭活障碍5.激肽释放酶-激肽-前列腺素系统功能障碍肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统2.促红细胞生成素肾性高血压；钠水潴留。3.1,25-(OH)2VitD34.激肽释

3、放酶-激肽-前列腺素系统5.甲状旁腺激素和胃泌素肾性贫血。肾性骨营养不良。肾性骨营养不良；消化性溃疡。肾性高血压。慢性肾脏病慢性肾脏病( (Chronic Kidney Disease,CKDChronic Kidney Disease,CKD）世界范围的公共健康问题世界范围的公共健康问题发病率高,知晓率低预后差 花费高（美国透析65000美元/年人，肾移 植40000美元/年人；中国透析6500美元/年人，肾移植几万元）慢性肾脏病慢性肾脏病( (Chronic Kidney Disease, Chronic Kidney Disease, CKDCKD) ) （肾脏逐渐失去功能（肾脏逐渐失去

4、功能-沉默的疾病沉默的疾病 ） l肾损害3个月，伴/不伴GFR降低肾损害指肾脏结构或功能异常，表现为下 列之 一：病理异常；或有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常lGFR20m1min 每日可加5gv GFR707mol/L且开始出现尿毒症症状 时，应开始透析v 血液透析v 腹膜透析四、替代治疗. .肾移植肾移植v病例一：男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天。患儿两月来有 咽部不适，无用药史，10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前 尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml。患病以来精神食欲稍 差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。查体：

5、 T36.9, P90次/分，R24次/分，BP145/80mmHg，发育正常，营养中 等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血 ，扁桃体肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。双下肢 出现凹性水肿。 化验：Hb83g/L,RBC2.81012/L,网织红1.4%， WBC11.3109/L, ESR110mm/h, 尿蛋白(+)，红细胞1012/高倍，白 细胞14/高倍，尿比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化： BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,补体C3 0.48g/L，抗ASO： 800IU/L. v试分析：v（1）对患

6、者可作出何种疾病诊断？依据是什么？v（2）治疗前发生少尿的原因和机制是什么？v（3）该患是否存在氮质血症？机制如何？v病例二：女性患者，44岁，间断双下肢水肿2年，乏力，头晕半年。患者 近2年无明显诱因出现间断双下肢水肿，夜尿23次，此期间血压波动于 140150/90100mmHg，未予治疗。半年前渐出现乏力、头晕、恶心 、食欲减退。幼时曾患“肾炎”，有风湿性关节炎史。查体：T 36.8，P 92次/分，R 19次/分，BP 150/100mmHg，神志清，贫血貌，双踝部凹 陷性水肿。化验：Hb87g/L, WBC7.8109/L，plt190109/L；尿常规： ESR110mm/h, 尿

7、蛋白(+)，红细胞46/高倍，白细胞14/高倍，比重 1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.16.4mmol/L, 肌酐 309.40umol/L,血K+5.8 mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L. v试分析：v（1）该病人患有哪些疾病？v（2）该患者处于慢性肾功能不全的哪个期？其发生高血压的机制如何？v（3）该病人发生贫血及高钾血症的机制是什么？如何早期发现肾病？如何早期发现肾病？04年北京大学第一医院对205名医生的调查结果显示，慢性肾病患者首次就诊时GFR水平轻度异常者不到1/3，2/3以上的人肾功能已经明显不正常了，而1/4的患者病情已经发展到了尿毒症。 肾

8、脏具有强大的储备功能，肾病开始时通常没有症状，当肾脏功 能的破坏大于75时，患者才会出现贫血、乏力、恶心、呕吐、 腹胀、厌食、高血压、口中有尿味、皮肤发暗和头发焦枯等。肾衰病人易误诊、漏诊。患者出现胃口不好的看消化科，贫血的 去血液科，头痛去神经科，视力下降去眼科，很少有人想到是肾 脏出了毛病。等到肾内科就诊时，肾脏剩余的功能不到正常人的 5，最终只能通过血液透析、腹膜透析或肾移植来维持生命。其实，慢性肾脏病发展过程中常有一些信号，只是患者没有在意 而已。肾病是沉默的杀手肾病是沉默的杀手那些信号提示肾脏疾病那些信号提示肾脏疾病? ?(1)水肿 常出现于眼睑、足踝及背臀部。严重时可伴有胸水、腹水

9、及会阴(阴囊、阴唇)水肿。水肿位置可随着体位的变化而移动。水肿发生时均伴有尿少及体重增加。要识别有无水肿，宜每日起床排空大、小便之后，空腹测体重，观察逐日的变化。那些信号提示肾脏疾病那些信号提示肾脏疾病? ?(2)高血压 对没有高血压家族史的年轻患者,若血压升高，应 高度怀疑是否患有肾病。高血压病人亦应注意检查尿常规。应鉴别是肾脏病引起的高血压，还是高血压导致的 肾脏损害。(3)少尿或无尿 成人24小时尿量在1500ml左右, 少于400ml叫少尿 ，少于100ml叫无尿。那些信号提示肾脏疾病那些信号提示肾脏疾病? ?(4)多尿及夜尿 正常人日夜排尿量有一定规律，日间尿量应多于夜间，其比例为2

10、3:1，夜尿不应多于750ml。每昼夜尿量超过2500ml称多尿。(5)尿频 尿频是指小便次数多，但每次的尿量却很少，尿急是指憋不住尿；尿痛指排尿时尿道口及小腹胀痛，多见于膀胱炎。那些信号提示肾脏疾病那些信号提示肾脏疾病? ?(6)血尿 肉眼血尿:多见于结石、肿瘤等疾病。镜下血尿：多数为肾小球疾病引起。可通过尿红细胞形态学检查进行鉴别。(7)尿中泡沫增多 是尿中出现大量蛋白的表现，此时应尿常规及24h尿蛋白定量检查。那些信号提示肾脏疾病那些信号提示肾脏疾病? ?(8)腰痛 肾绞痛:多见于肾盂结石或输尿管结石。腰痛伴发烧，肾区有叩痛，尿检中白细胞增多，尿培养有细菌生长，见于急性肾盂肾炎。肾小球疾

11、病时多数只有腰部、隐痛、或仅感腰酸。(9)其他 如出现精神萎靡、食欲不振、肢软乏力，面色苍白、贫血等，应考虑慢性肾功能衰竭的可能，宜及时做血，尿的有关检查。水肿是否都是肾脏病？水肿是否都是肾脏病？水肿不一定是有肾脏病，没有水肿也不能说没有肾病。引起水肿的肾脏外疾病：心脏病、肝硬化、重度营养不良、长期服用干草片、避孕药、特发性水肿、内分泌失调等。肾脏病中又以肾病综合征、部分慢性肾炎综合征及急性肾小管坏死的少尿期易于发生水肿。腰痛是否肾脏有病？腰痛是否肾脏有病？“腰为肾之府”,所以腰痛必然会很自然地想到是否肾脏有病。肾脏位于腰部后腹膜中,当肾盂或输尿管梗阻、肾动脉栓塞、肾体积增大、或有化脓性炎症时

12、,均可出现剧烈的腰痛。慢性肾炎、肾病综合征等内科肾脏病人，往往只有腰酸不适，很少出现剧烈腰痛。出现腰痛的其他疾病：腰椎骨疾病、腰肌疾病及妇女盆腔疾病等。前者腰痛多与活动、持重及体位有关，后者则伴有妇科病的其他症状 。尿常规检查对肾脏病有什么意义尿常规检查对肾脏病有什么意义? ?尿常规检查一般包括尿比重、尿蛋白(PRO)、尿糖(GLU)、尿胆红素(BIL)、尿潜血(BLD);尿细胞及管型计数。尿常规对肾炎、肾病综合症、尿路感染等常见肾脏疾病有较大的诊断价值，是一项简便的检测手段。部分肾脏病人没有典型症状，常延误诊断及治疗，尿常规 检查有助于发现这些被忽略了的潜在的肾脏疾病。 上呼吸道感染、扁桃体

13、炎、消化道感染极易诱发肾炎，所以对这些患者应于发病后作尿常规检查。高血压病、糖尿病、系统性红斑狼疮等疾病容易导致肾损害，因此这些病人也应定期检查尿常规。怀疑得了肾脏病应注意哪些检查怀疑得了肾脏病应注意哪些检查? ?尿常规、肾功能、双肾B超肾脏病常伴有心、肺等其他器官的严重损伤。因此，应重视全身各器官的检查。糖尿病是肾脏病恶化的主要因素之一，故应定期检测血糖，并控制在正常范围。高血压常是肾脏病恶化的重要因素，故应定期检测血压。将其控制在合适范围。蛋白尿蛋白尿 蛋白尿是泌尿系统疾病最常见的临床表现和最早能检测到的指标之一。 正常人尿蛋白小于150mg/d,当尿蛋白定量大于150mg/d,称为蛋白尿

14、。 多见于原发性或继发性肾小球疾病。尿蛋白可从少量(200mg/d)至每日数10g以上,多数2g/d,其特点通常是以白蛋白为主。假性蛋白尿假性蛋白尿假性蛋白尿见于以下情况：尿中混入血液、脓液、炎症或月经血、白带等，常规蛋白尿定性可阳性。尿沉渣中可见多量红细胞、白细胞和扁平上皮细胞。尿中混入精液或前列腺液，或下尿道炎症分泌物等，尿蛋白反应可呈阳性。病人有下尿路或前列腺疾病的表现，尿沉渣可找到精子、较多扁平上皮细胞等。淋巴尿，可呈乳糜状，含蛋白较少。有些药物如利福平、山道年等从尿中排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白定性反应阴性。如何确定产生蛋白尿的疾病如何确定产生蛋白尿的疾病? ?伴有水肿、高

15、血压、血尿的蛋白尿多为原发性或继发性肾小球疾病，后者常存在各种继发性疾病的特殊表现。如大量蛋白尿(3.5g/d)、低蛋白血症、浮肿或高脂血症，则为肾病综合征。伴有高血压或其他器官动脉硬化表现的蛋白尿，多为肾小动脉硬化性肾病。伴有尿路刺激症状、脓尿、菌尿的蛋白尿,多为尿路感染。应用过期的四环素、氨基甙类抗生素、二性霉素B或镇痛剂(长期)后产生的蛋白尿，多为药物引起肾小管-间质肾炎。如何确定产生蛋白尿的疾病如何确定产生蛋白尿的疾病? ?伴有氨基酸尿、葡萄糖尿和大量磷酸盐尿的蛋白尿，则考虑为Fanconi综合征、脑-眼-肾(Lowe)综合征所致。肾区接受过放射治疗后出现的蛋白尿，应考虑放射性肾炎。若

16、伴有不可解释的肾功能衰竭、贫血、高血钙、体重下降或骨疼痛，尿蛋白以单克隆轻链免疫球蛋白为主，尿本周蛋白阳性，则考虑为多发性骨髓瘤。溶血性贫血，可出现血红蛋白尿。多发性肌炎或广泛挤压伤后，可出现肌红蛋白尿。伴有神经性耳聋和眼部异常，考虑遗传性肾炎，有家族史多可助诊断。出现尿蛋白后应做哪些检查来协助诊断出现尿蛋白后应做哪些检查来协助诊断? ?血常规:包括血红蛋白,红白细胞,血小板计数以及白细 胞分类。尿检查：包括蛋白尿定性、24小时尿蛋白定量。尿蛋白圆盘电泳。尿沉渣相差显微镜检查。血、尿免疫固定电泳:对多发性骨髓瘤诊断有价值。血生化:肝肾功能、电解质、血脂等。其他相应检查:免疫学、B超、CT、X线、肾活检等。血血 尿尿肉眼血尿离心尿高倍镜下红细胞3个/HP假性血尿假性血尿摄入含大量色素的食物或药物（如利福平等）等可引起红