《肺血栓栓塞症》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺血栓栓塞症（68页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肺血栓栓塞症的诊断肺血栓栓塞症的诊断 和治疗和治疗概概 念念n n肺栓塞肺栓塞( (Pulmonary embolism,PEPulmonary embolism,PE) )是以各种栓子阻塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括征的总称，包括PTEPTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。、空气栓塞等。n n肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症( (Pulmonary thromboembolism,PTEPulmonary thromboembolism,PTE) )是是PEPE最常见的类型，为来自
2、静脉系统或右心的血栓阻最常见的类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征功能障碍为其主要临床和病理生理特征。n n急性急性PTEPTE造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动脉高压，至一定程度导致右心失代偿、右心扩大脉高压，至一定程度导致右心失代偿、右心扩大，出现，出现急性肺源性心脏病急性肺源性心脏病。n n引起引起PTEPTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVTDVT）。）。DVTDVT与与PTEPTE实质上为一种疾病过程
3、在实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血静脉血栓栓塞症（栓栓塞症（VTEVTE）。流行病学流行病学n nPTEPTE和和DVTDVT已经构成了世界性的重要医疗保健问已经构成了世界性的重要医疗保健问题。其发病率较高，病死率亦较高。题。其发病率较高，病死率亦较高。n n西方国家西方国家DVTDVT和和PTEPTE的年发病率分别约为的年发病率分别约为1.01.0和和0.50.5。n n我国目前尚无准确的流行病学资料。由于我国目前尚无准确的流行病学资料。由于PTEPTE的的发病过程较为隐匿，症状亦无特异性，确诊需特发病过程较为隐匿，症状亦无
4、特异性，确诊需特殊的检查技术，使殊的检查技术，使PTEPTE的检出率偏低。的检出率偏低。危险因素危险因素n n原发性原发性：由遗传变异引起，包括：由遗传变异引起，包括V V因子突变、蛋白因子突变、蛋白C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。n n继发性继发性：指后天获得的易发生：指后天获得的易发生DVTDVT和和PTEPTE的多种病的多种病理和病理生理改变。包括骨折、创伤、手术、恶理和病理生理改变。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。性肿瘤和口服避孕药等。n n年龄
5、年龄可作为独立的危险因素。可作为独立的危险因素。病理和病理生理病理和病理生理n n引起引起PTEPTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静下肢深静脉脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉深静脉( (约占约占50%50%90%)90%)。n n肺动脉的血栓栓塞既可以是单一部位的，也可以肺动脉的血栓栓塞既可以是单一部位的，也可以是多部位的。病理检查发现多部位或双侧性的血是多部位的。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。栓栓塞更为常见。
6、PTEPTE的形成机制：的形成机制：外周深静脉血栓形成后脱落，随静脉血流移行至肺动外周深静脉血栓形成后脱落，随静脉血流移行至肺动 脉内，形成肺动脉内血栓栓塞脉内，形成肺动脉内血栓栓塞病理与病理生理病理与病理生理n n对循环功能的影响对循环功能的影响1.1.对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响机械阻塞因素机械阻塞因素神经体液因素神经体液因素低氧低氧肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成2.2.对心脏的影响对心脏的影响n n右心后负荷增加，右室扩大，右心衰竭；右心后负荷增加，右室扩大，右心衰竭；n n右室扩大，室间隔左移，左心功能受损，心输出量右室扩大，室间隔左移，左心功能受损，心输出量下降
7、，血压下降，休克；下降，血压下降，休克；n n主动脉内低血压和右房压升高主动脉内低血压和右房压升高, ,使冠状动脉灌注压下使冠状动脉灌注压下降降, ,心肌血流减少心肌血流减少, ,特别是右心室内膜下心肌处于低灌特别是右心室内膜下心肌处于低灌注状态。注状态。n n对肺及呼吸功能的影响对肺及呼吸功能的影响n nV/QV/Q比例失调，肺泡死腔增加比例失调，肺泡死腔增加n n支气管痉挛，肺表面活性物质减少，肺不张支气管痉挛，肺表面活性物质减少，肺不张/ /出出 血性肺不张血性肺不张n n肺梗死肺梗死n n胸腔积液胸腔积液n n肺内右向左分流肺内右向左分流n n氧合功能障碍氧合功能障碍n n通气过度或通
8、气不足通气过度或通气不足影响病情的因素影响病情的因素n n栓子的大小和数量栓子的大小和数量n n多个栓子的递次栓塞间隔多个栓子的递次栓塞间隔n n是否存在其他心肺疾病是否存在其他心肺疾病n n个体反应差异个体反应差异n n血栓溶解快慢血栓溶解快慢临床表现临床表现n n症状：症状：多种多样，但均缺乏特异性。常见：多种多样，但均缺乏特异性。常见： 不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为 PTEPTE最多见的症状最多见的症状 胸痛胸痛 晕厥，可为晕厥，可为PTEPTE的唯一或首发症状的唯一或首发症状 烦躁不安、惊恐甚至濒死感烦躁不安、惊恐甚至濒死感
9、咯血，常为小量咯血咯血，常为小量咯血 咳嗽、心悸咳嗽、心悸临床上有时出现所谓临床上有时出现所谓“ “肺梗死三联征肺梗死三联征” ”，即同时出，即同时出 现现呼吸困难呼吸困难、胸痛胸痛及及咯血咯血。n n体征：体征：呼吸系统体征：呼吸急促最常见，发绀，肺部呼吸系统体征：呼吸急促最常见，发绀，肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，合并肺不张有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，合并肺不张 和胸腔积液时可出现相应的体症。和胸腔积液时可出现相应的体症。 循环系统体征：心动过速；血压变化，严重时循环系统体征：心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动可出现血压下降甚至休克；颈静脉
10、充盈或异常搏动 ；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩 期杂音。期杂音。 其他：可伴发热，多为低热其他：可伴发热，多为低热。n n深静脉血栓的症状与体征深静脉血栓的症状与体征: :在注意在注意PTEPTE的相关症状和体征并考虑的相关症状和体征并考虑PTEPTE诊断的同时诊断的同时, ,要注意发现是否存在要注意发现是否存在DVT,DVT,特别是下肢特别是下肢DVTDVT。下肢下肢DVTDVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后
11、患肢易疲劳或肿胀加重。或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征和明显体征。诊诊 断断n n对存在危险因素对存在危险因素, ,特别是并存多个危险因素的病例特别是并存多个危险因素的病例, ,需有较强的诊断意识。需有较强的诊断意识。n n临床症状、体征临床症状、体征, ,特别是在高危病例出现不明原因特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克, ,或伴有单侧或双或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。示意义。( (一一
12、) ) 根据临床情况疑诊根据临床情况疑诊PTEPTE（疑似）（疑似）n n辅助检查：辅助检查：动脉血气分析：动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症，常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡肺泡- -动脉血氧分压差（动脉血氧分压差（P P(A-a)(A-a)O O2 2）增大，但部分患者）增大，但部分患者的血气结果也可以是正常的。的血气结果也可以是正常的。心电图：心电图：非特异性的心电图异常，主要为右室负荷非特异性的心电图异常，主要为右室负荷增高的表现，包括增高的表现，包括 V V1 1V V4 4的的ST-T ST-T 改变改变, , 其他有右束其他有右束支传导阻滞、肺性支传导阻滞、肺性P P波
13、、电轴右偏、顺钟向转位等波、电轴右偏、顺钟向转位等, , 经典的经典的S SI IQ Q IIIIII TTIII III 征（征（S SI I加深，加深，Q Q出现及出现及T T倒置）仅倒置）仅在在10% 10% 的急性的急性PE PE 中出现。中出现。ECGECG示示S SI IQQIIIIIIT TIIIIII RBBBRBBBI导II导III导ECGECG示示V1-V4V1-V4导联导联T T波倒置波倒置V1V3V2V4X X 线胸片：线胸片：PE PE 多在发病后多在发病后12123636小时或数天内出现胸部小时或数天内出现胸部X X线改线改变。变。PEPE诊断的前瞻性研究诊断的前瞻
14、性研究(PIOPED)(PIOPED)资料显示，资料显示，80%PE 80%PE 患者胸片有异常，其中患者胸片有异常，其中65%65%表现为表现为肺实变肺实变或或肺不张肺不张，48%48%表现为表现为胸膜渗出胸膜渗出。也可出现。也可出现区域性肺血减少、中心区域性肺血减少、中心肺动脉突出、右下肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨肺动脉突出、右下肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征、患侧横膈抬高隆及右心室扩大征、患侧横膈抬高等。最典型的征象为等。最典型的征象为横膈上方外周楔型致密影横膈上方外周楔型致密影(Hampton (Hampton 征征) ) ，但较少见。，但较少见。右中下肺栓塞灶，
15、右膈肌升高，少量胸腔积液；肺动脉段凸出右中下肺栓塞灶，右膈肌升高，少量胸腔积液；肺动脉段凸出 ，右心房、室增大，为肺动脉高压征象。，右心房、室增大，为肺动脉高压征象。(4) (4) 宜尽快常规行宜尽快常规行D-D-二聚体二聚体检测检测( ELISA ( ELISA 法法) ) ：D-D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物的可溶性降解产物, ,为一个特异性的纤溶过程标记物。为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。其对。其对PTE PTE 诊断的诊断的敏
16、感性高敏感性高达达92 %92 %100 % ,100 % ,但其但其特异特异性低性低, ,仅为仅为40 %40 %43 %43 %。手术、肿瘤、炎症、感染、。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使组织坏死等情况均可使D-D-二聚体升高。故目前主要用二聚体升高。故目前主要用其作为其作为PTEPTE的排除诊断指标，若其含量低于的排除诊断指标，若其含量低于500 g/ L ,500 g/ L ,可基本除外急性可基本除外急性PTEPTE。(5) (5) 超声检查超声检查：主要包括主要包括心脏超声心脏超声和和下肢静脉下肢静脉超声，可以迅速超声，可以迅速得到结果并可在床旁进行，虽一般不能作为确诊方得到结果并可在床旁进行，虽一般不能作为确诊方法，但对于提示法，但对于提示PTEPTE诊断和排除其它疾病具有重要诊断和排除其它疾病具有重要价值，宜列为疑诊价值，宜列为疑诊PTE PTE 时的一项优先
