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1、心脑血管疾病的综合防治任卫东 15530396532 主要内容主要内容 心脑血管疾病综合防治的必要性 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共 识 2型糖尿病综合防治-ABCDEF我国心我国心脑脑血管疾病血管疾病高发高发中国心血管病报告2010 European Heart Journal.2012,33:213220冠心病卒中心脑血管死亡心脑血管死亡我国第一杀手我国第一杀手中国心血管病报告20102010年因心脑血管死亡的人数约300万，占全国总死亡人数的41%，居各种 死因的首位平均每10秒就有一人死于 心脑血管疾病心 脑 血 管 死 亡心心脑脑血管疾病是基层居民血管疾病是基层居民首要首要
2、疾疾 病死因病死因中国心血管病报告2010199019952000 2005 2006 2007 2008 2009050100150200250300年心脑血管疾病呼吸疾病肿瘤 消化疾病损伤/中毒1990-2009年我国农村居民主要疾病死亡率变化（人/10万人）危险因素危险因素心脑血管疾病发心脑血管疾病发 病根源病根源至少合并一项心脑血管危险因素4/5中国糖尿病杂志.2011,3:22-5无心脑血管危险因素的人群在中国，平均每5个人中就有4人 可能罹患心脑血管疾病控制危险因素是降低心血管控制危险因素是降低心血管死亡死亡率率 的关键的关键治疗风险因素其它冠心病死亡减少（%）美国，1968-76
3、新西兰，1974-81新西兰，1978-85美国，1980-90IMPACT 苏格兰，1975-94IMPACT 新西兰，1982-93IMPACT 英格兰和威尔士，1981- 2000 IMPACT 美国，1980-2000IMPACT 芬兰，1972-92IMPACT 芬兰，1982-97N Engl J Med 2007;356:2388-98糖尿病是冠心病的等危症糖尿病心血管疾病心血管疾病Juutilainen A et al. Diabetes Care. 2005, 28:29012907East-West研究(1998芬兰)：18年随访结果 (n=2,432) 冠心病合并糖尿病死
4、亡率明显增高心血管死亡率（）（糖尿病+/冠心病-）vs（糖尿病-/冠心病+ ）冠心病死亡 HR 1.9 (1.4-2.6)糖尿病+/冠心病+糖尿病+/冠心病-糖尿病-/冠心病+糖尿病-/冠心病-单纯降糖，获益有限单纯降糖，获益有限心肌梗死 p=0.052102030003691215 研究随访时间：年受累患者的比例%3867新诊断的糖尿病患者，年龄中位数为54，平均随访时间：10年以上常规组强化组UKPDS研究：HbA1c6.2 mmol/L)42125290050100150200250300ACCORD研究 强化降糖治疗显著提高全因死亡风险ACCORD Study Group. N Eng
5、l J Med. 2008;358:2545-59.全因死亡的患者比例 (%)时间(年)25020151050 123456标准治疗强化治疗HR 1.22 (1.01-1.46) P = 0.04STENO-2研究：多重危险因素干预 显著降低心血管事件和全因死亡风险多重危险因素干预：降压、降糖、降低胆固醇和甘油三酯水平 主要复合终点：复合CV死亡、非致死性心梗、CABG、PCI、非致死性卒中、因PAD截肢或手术N Engl J Med 2008;358:580-91.随访时间（年）常规治疗强化治疗P65岁的健康女性 N Engl J Med 2005, 352:1295首次心脑血管事件危险降低
6、首次心脑血管事件危险降低 26% (p=0.008)心肌梗死危险降低心肌梗死危险降低 34%34% (p=0.04)缺血性卒中危险降低缺血性卒中危险降低 30%30% (p=0.05)抗血小板治疗 一级预防 二级预防具有心血管事件史的2型糖尿病患者，均应用小剂量阿司匹林(75-150 mg/d)进行预防，或者用氯吡格雷替代(75 mg/d)糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识 无心血管病史的50岁以上男性与60岁以上女性T2DM患者 伴有至少1项其他危险因素(吸烟，高血压，血脂异常，早发冠心病家族史，蛋白尿) 不存在出血性并发症的高危因素(既往有胃肠道出血史或消化性溃疡 病史，或正在服用
7、非甾体类抗炎药物或华法林等增加出血风险 的药 物)推荐小剂量阿司匹林 (75-150 mg/d) 一级预 防中度心血管风险 的T2DM患者 50岁以下男性或60岁以下女性且伴有1项或多项危险因素 不伴其他危险因素的50岁以上男性和60岁以上女性可应用小剂量阿司匹林 (75-150 mg/d)预防心血管危险水平较低(50岁以下男性与60岁以下女性且无其他主要危 险因素)的T2DM患者不推荐常规应 用阿司匹 林心血管风险评估高危心血管风险10年心血管风险10%，包括大部分50岁的 男性或60岁的女性合并1项危险因素者（即心 血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或 蛋白尿）中危心血管风险有1个或多
8、个危险因素的中青年患者（即男性 50岁或女性60岁），或10年 心血管风险5%10%的患者低危心血管风险男性 1.0 mmol/L (40mg/dl) (男性) 或1.3 mmol/L (50mg/dl) (女性) 发生动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，无论其血脂水平如何, 均应在改善生活方式的基础上予以他汀治疗 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识高危人群血脂达标以后是否继续用药？ -医患共同的困惑他汀治疗短期并不能显著获益CARECARDSTexCAPS应用他汀治应用他汀治 疗疗早期不减少早期不减少 主要血管事主要血管事 件件ASCOT4S4S及其延长期研究及其延长期研究所有
9、原因死亡辛伐他汀累积事件发生率(%)冠脉死亡心血管死亡安慰剂0510152025相对危险：0.85 (95%CI:0.74-0.97) P=0.0160.76(0.64-0.90) P=0.0020.83(0.71-0.98) P=0.023246810 120246810 12246810 12 随访时间(年）随访时间(年）随访时间(年）Strandberg TE, et al. Lancet. 2004,3;364(9436):771-7 两组的差异与吸烟、年龄、性别、基线时诊断无关（心肌梗死、高血压、 PCI/CABG、糖尿病、间歇性跛行等无关），但是与血脂水平有关延长期延长期延长期糖尿
10、病患者血脂异常的治疗 糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL- C、总胆固醇、三酰甘油及HDL-C） 2型糖尿病患者常见的血脂异常是三酰甘油升高及 HDL-C降低 所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干 预治疗 括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 减轻体重、增加运动 戒烟、限酒、限盐等糖尿病患者血脂异常的治疗 降低LDL-C作为首要目标 如无禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患 者都应使用他汀类调脂药 LDL-C4 0 岁， LDL-C 2.5mmol/L或 TC4.5mmol/L他汀类没有心血管疾病40岁以下者，同时存在其 他心血管疾病危险因素一 项以上(高血压、吸烟史、 心血管疾病
11、家族史、微量 白蛋白尿）他汀类三酰甘油浓度超过4.5mmo l / L先用贝特类药物他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但三酰甘 油2.3mmol/L，HDL-C1.0 mmol/L加用贝特类无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受其他种类的调脂药物2型糖尿病降脂、降压、抗凝标准治疗中的筛查和临床决策路径 微量白蛋白尿（MAU）是糖尿病患者心血管危险因素之一，应该积极筛查和干预 中国2 型糖尿病伴高血压患者MAU 检出率高达42.9%， 所有2型糖尿病患者一旦确诊应常规筛查MAU 一旦出现MAU，无论有无高血压，均应开始应用ARB或ACEI治疗 合并高血压的MAU患者，应予以ARB或ACEI为基石
12、的降压药物联合治疗，应使血压降至130/80mmHg以下，从而更有效地减少尿白蛋白排泄，保护靶器官微量白蛋白尿的筛查与干预ARB：血管紧张素受体阻滞剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识MAU中国流行病学现状 中国高血压患者MAU检出分析研究*5021例不合并糖尿病的高血压患者，MAU发生率为18.6%临床蛋白尿发生率为10.2% DEMAND研究*全球32,208 例(中国5143 例), 2型糖尿病患者MAU的发生率全球和中国分别为39%和41% ，临床蛋白尿的发生率分别为10%和12.4% MAPS研究：MAU Prevalence in Asi
13、a*中国2466名2型糖尿病合并高血压患者, MAU发生率为43%Parving HH et al. Kidney Int 2006; 69:2057-2063* 此三项研究均为赛诺菲公司赞助运动后微量白蛋白尿(MAU) DM5年 5-10年高灌注、高滤过期 DM25年50%5-10年MAU是糖尿病肾病的最早且可逆性标志Deckert et al., Diabetologia, 1989.32:219-226; Pedrenelli et al., Lancet,1994.344:14-18N Do Dinc Dinc Dn 尿蛋白 300 mg/24h MAU与TER*呈正相关TER: Tr
14、ansendothelial Escape Rate VWF: von Willebrand Factor antigen糖蛋白，血管内皮受损时释放至血管中的浓度增高 12.5107.552.50TERALBUMINp300mg/L发生率 (%)卒中冠心病事件P 5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，应该每年检查尿白蛋白排泄率 建议使用随机尿的白蛋白/肌酐比值的方法来筛查MAU 24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性 仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果 3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白升高，才能诊断微量白蛋白尿2009年美国
15、糖尿病协会 糖尿病伴高血压和肾病诊治指南Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98 MAU作为诊为诊 断工具的价值值被低估欧洲5国1700名医生对于高血压患者MAU测定比例全科心内科 内分泌科ESH Presentation Wu A Y T, et al. Singapore Med J 2009; 50(10): 976-981新加坡735名全科医生48.5医生对于高血压患者几乎不测定MAUMAU的治疗目标 The Lower The Better无论是糖尿病肾病还是非糖尿病肾病 蛋白尿越低GFR降低越慢Zeeuw DD et al. Diabetes Care 2008, 31(suppl2): S190-193151050-5-100-50050100151050-5-100-50050100蛋白尿与治疗前变化 %糖尿病非糖尿病GFR下降比例 (ml/min/year)r=0.73 p10%），建议长期使用阿司匹林。 美国胸科医师协会（ACC P8）拜阿司匹灵拜阿司匹灵 抗血小板治疗的领跑者抗血小板治疗的领跑者 指南推荐长期使用阿司匹林指南推荐长期使用阿司匹林拜新同拜新同 达标是降压获益的根本达标是降压获益的根本 高科技控高科技控释释释释技技术术术术与与经经经经典典药药药药物的完美物的完美结结结结合合
