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1、运动系统 MOTOR SYSTEM一 躯体运动的分类和控制随意和不随意躯体运动均是通过支配脊髓-运动神经元(下运动神 经元)而控制运动的。下运动神经元是运动的最后通路。二 锥体系统的组成：中枢部分，传导部分，周围部分（肌肉运动 终板）。 运动皮层中枢：大脑皮层中央前回与运动前区(Brodmann第4，6域)锥体束的组成n人锥体系统神经纤维约100 万根。n中央前回与运动前区 (Brodmann第4，6域)：60% 。n感觉皮层中枢(Brodmann第 3，1，2，5，7域)等：40% 。锥体束的组成n仅3%起源于中央前回第五层的 巨大锥体细胞(Betz细胞)，而 绝大部分起源于中央前回第五 层
2、的其它锥体细胞。n起源巨大锥体细胞(Betz细胞) 的神经纤维：直接支配四肢远 端肌的-运动神经元；与手 精细运动有关。n其它锥体细胞起源神经纤维： 有中间神经元参与，间接控制 运动。巨大锥体细胞(Betz细胞)半卵圆中心和内囊内囊锥体束在中脑锥体束在脑桥锥体束在延髓锥体交叉锥体束在脊髓锥体束，脊髓前角和前根周围神经和肌肉运动终板二 锥体系统的组成：n3部分： 中枢部分：大脑皮层中央前回与运动前区(Brodmann第4，6 域)。 传导部分：锥体束(皮质脊髓侧束，皮质脊髓前束，皮质脑 干束)和脊肌束。 周围部分：肌肉运动终板。 n2级神经元传导 上运动神经元： 主要是位于运动皮层的锥体细胞及其
3、下行纤维(锥体束)。 下运动神经元： 脑干的躯体运动核、脊髓运动神经元及其下行纤维(脊肌束) 。三 运动传导束在神经系统各部的排列 1 运动皮层中枢：大脑皮层中央前回(Brodmann第4域)，倒 置人形。2 传导部分(锥体束)：皮质脊髓束(corticospinal tracts)：皮质脊髓侧束，皮质脊髓前束。皮质脑干束.2 传导部分：皮质脑干束(皮质桥延束或皮质延髓束) 除了面神经核下部与舌下神经核外， 其他颅神经运动核均接受两侧大脑皮质的支配。皮质脑干束在内囊走行： 膝部。皮质脊髓束在内囊走行： 后肢的前2/3部上肢：前， 躯干：中， 下肢：后。锥体束在中脑走行: 大脑脚中3/5部 皮质
4、延髓束：内侧 。 皮质脊髓束：外侧。上肢：内； 躯干：中； 下肢：外。锥体束在脑桥走行： 脑桥基底部。 上肢：内上方，下肢：外下方。延髓锥体：上肢：背侧， 下肢：腹侧。锥体交叉，皮质脊髓侧/前束。 75%90% 锥体束在锥体下部交叉形成皮质脊髓侧束(支配对侧)，(皮质脊髓侧束也有少量同侧纤维) 25%10% 锥体束在锥体下部不交叉，形成同侧皮质脊髓前束。(皮质脊髓前束可缺如，罕见含有全部锥体束纤维)脊髓： 皮质脊髓侧束上肢：内；躯干：中；下肢：外。脊髓：锥体系统下行支配和分布n上肢(颈膨大C5-T2)：占 50%。n躯干(T3-T12)：20%。n下肢(腰膨大L1-S2)： 30%。n皮质脊髓
5、前束一般仅达上胸部 (T6)，小部分支配同侧，大部 分经白质前连合交叉支配对侧 ， 支配躯干肌，上肢近端肌 和颈肌的运动核。n一侧锥体束损害，因皮质脊髓 前束双侧分布，不出现躯干( 呼吸)肌瘫痪。前角细胞在脊髓形成纵形6个细胞柱或群 。n躯干肌肉 前内侧细胞群：脊柱浅肌。 腹壁某些肌。 后内侧细胞群：脊柱深肌。n四肢肌肉(仅见颈膨大和腰膨大) 前外侧细胞群：肢体近端和 中间段的伸肌和展肌。 后外侧细胞群：肢体近端和 中间段的屈肌和收肌。 后后外侧细胞群：肢体远端 肌。n隔肌(颈段C3，4，5)。会阴和肛 门周围肌(S3-S5)。 中央细胞群：四 锥体系统损害的定位诊断 (一)中枢性瘫痪与周围性
6、瘫痪的鉴别(一)，下运动神经元损害的定位诊断 又称下运动神经元麻痹，或周围性瘫痪。 1 脊髓前角损害： n瘫痪的分布呈节段型。 如：L3，L4病变引起股四头 肌驰缓性瘫痪， C5病变引起三角肌驰缓性瘫 痪。n临床疾病： 急性病变：急性脊髓前角灰质炎 ，即小儿麻痹症(一般无肌束颤 动)。 慢性病变：进行性脊髓性肌萎缩 。n手小肌肉萎缩常见于脊髓空洞症 -脊髓前角损害，伴痛触觉分离 。2 前根损害：n瘫痪的分布呈节段型。n腰5前角损害引致胫前肌瘫痪 。n临床疾病： 髓外肿瘤，椎骨病变。 但后根也常同时受损-根性 疼痛(后根受损表现)。3 神经丛或周围神经损害：四 锥体系统损害的定位诊断：(二)上运
7、动神 经元损害的定位诊断 1 皮层型运动神经损害n1 皮层型：大脑皮层中央 前回与运动前区(Brodmann第 4，6域)n损毁症状：单肢(上肢，下肢 ，或面部的肌肉)瘫痪。对侧 性。n刺激症状： Jackson癫痫-从口角或拇指 抽搐开始，扩散至整个肢体 和/或全身。n临床疾病： 脑肿瘤，脑外伤，脑血管病 。2 内囊型运动神经损害n“三偏”征 对侧偏身性瘫痪(传导束型或 中枢性) 。即下部面肌瘫痪 （鼻唇沟变浅，口角下垂等 ）和中枢性舌瘫（舌偏向病 灶对侧），对侧上下肢中枢 性瘫痪，但躯干肌不瘫痪。 还可影响感觉传导束：对侧 偏身性感觉障碍。 也可影响视觉神经传导束： 对侧同向偏盲。n临床疾
8、病：脑血管病。3 脑干型(中脑损害)n交叉性瘫痪。 脑干运动神经核受损：病灶 同侧的颅神经麻痹。 已交叉的皮质脊髓束受损： 病灶对侧的中枢性瘫痪。n中脑大脑脚 Weber 综合征 临床表现为病灶同侧动眼神 经麻痹(眼睑下垂、眼球处于 外下斜位、瞳孔散大、对光 反射消失、复视出现)， 病灶对侧下部面肌，颏舌肌与上下肢瘫痪。3 脑干型(延髓外侧部病变)：n交叉性瘫痪。 脑干运动神经核受损： 病灶同侧的颅神经麻痹 。 已交叉的皮质脊髓束受 损：病灶对侧的中枢性 瘫痪。n临床疾病： 小脑下后动脉血栓形成 (Wallenberg综合征、延髓 中上水平后外侧部病变)。4 脊髓41 脊髓横贯型损害n3大主征
9、： (1)损害平面以下截瘫， (2)损害平面以下传导束型 各种感觉障碍 (3)大小便障碍。n脊髓断联休克症状： 见于急性脊髓横贯型损害 的早期(一般34周) 先表现下运动神经元麻痹 ，肢体弛缓性瘫痪。 后才表现上运动神经元麻 痹。n临床疾病：急性脊髓炎，晚 期脊髓肿瘤，脊髓外伤。不同部位的脊髓横贯型损害n颈膨大以上脊髓损害(高颈段病变) 四肢中枢性瘫痪，因膈神经也损害，出现呼吸肌瘫痪。n颈膨大(C5-T2)损害 双上肢下运动神经元麻痹，双下肢中枢性瘫痪; C8T1脊髓侧角损害，出现Horner 综合征。n颈膨大以下，腰膨大以上脊髓损害 双上肢正常，双下肢中枢性瘫痪。 剪刀型步态(痉挛步态，划圈
10、步态)-轻度双下肢中枢性 瘫痪n腰膨大(L1-S2)损害 双上肢正常，双下肢下运动神经元麻痹。n腰膨大以下即圆锥(S3-S5，尾1)损害 无四肢瘫痪，但大小便障碍，骶部及肛门周围皮肤感觉 障碍(马鞍状分布)。n马尾(L1锥体以下)42 脊髓半侧型损害：Brown-Sequard 综 合征n损害平面以下： 同侧中枢性瘫痪-(没有交叉的) 皮质脊髓束受损； 同侧深感觉障碍-(没有交叉的 )后索受损； 对侧痛温觉障碍-(交叉后的) 脊髓丘脑侧束和脊髓丘脑前束。 但两侧触觉均保留。n临床疾病： 脊髓压迫症：如脊髓外肿瘤，脊 椎骨折43 脊髓传导束性损害n锥体束损害。 临床疾病：原发性侧索硬化。n脊髓前
11、角细胞损害，加锥体束损害。 临床疾病：肌萎缩侧索硬化。n锥体束损害，加后索损害。 临床疾病：亚急性联合变性。43 脊髓传导束性损害n锥体束损害。 临床疾病：原发性侧索硬化 。n脊髓前角细胞损害，加锥体 束损害。 临床疾病：肌萎缩侧索硬化 。n锥体束损害，加后索损害。 临床疾病：亚急性联合变性 。上运动神经元损害(锥体束受损)的特点：n对侧下部面肌，舌肌，及上下肢体肌肉瘫痪，但躯干 肌肉，眼肌等瘫痪不明显(因双侧锥体束支配)。 n肌肉瘫痪远端比近端重。n瘫痪肌肉的张力呈痉挛性增高， 表现屈肌和伸肌张力增高不平衡。上肢屈肌，下肢伸 肌张力增高较著。 被动运动时，开始阻力大，一旦关节启动后，阻力就
12、迅速下降，称折刀样肌张力增高。又称痉挛性瘫痪， 或硬瘫。上运动神经元损害即锥体束受损的特点：n肌肉萎缩不明显。n腱反射亢进和皮肤浅反射减弱或消失。n神经传导正常。n肌电图：正常。无失神经支配电位。n无肌束颤动。n有病理反射-为锥体束受损最可靠的表现。国家医师资格考试测验类型试题中枢性瘫痪与周围性瘫痪最有肯定意义的 鉴别点为:nA 瘫痪范围的大小与程度nB 有无肌肉萎缩nC 肌张力增高或减低nD 腱反射亢进或减低nE 有无病理反射国家医师资格考试测验类型试题颈髓病变病情严重的原因是:nA 易引起四肢瘫nB 易引起呼吸困难nC 易引起霍纳氏综合征nD 易引起脊髓休克nE 易引起尿失禁 国家医师资格考试测验类型试题脊髓病变所引起的肌肉瘫痪不可能发生:nA 双下肢痉挛性瘫痪nB 双上肢弛缓性瘫痪,双下肢痉挛性瘫痪nC 四肢痉挛性瘫痪nD 一侧上下肢痉挛性瘫痪nE 一侧上肢痉挛性瘫痪
