呼吸循环消化系统症状护理

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1、 呼吸、循环、消化系统常见症状护理重庆三峡中医院内分泌科 乐曦 呼吸系统常见症状护理 循环系统常见症状护理 消化系统常见症状护理呼吸系统常见症状呼吸系统的主要功能：从外界吸入氧，呼出 二氧化碳，进行气体交换。常见症状:咳嗽与咳痰、咯血、肺源性呼吸困难、胸痛一、咳嗽与咳痰咳嗽是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。咳痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液借助咳嗽将排出。 病因1.呼吸系统疾病：肺炎、肺结核、支气 管炎。 2.胸膜疾病：胸膜炎、自发性气胸。 3. 心血管疾病：二尖瓣狭窄。 4.中枢神经因素：皮肤受冷刺激反射性 咳嗽、脑炎。 5 .其他因素：口服依那普利、习惯性咳

2、嗽。临床表现咳嗽的性质干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量很少。多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜 炎及肺结核初期。湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓 肿及空洞性肺结核等。临床表现咳嗽的音色金属音的咳嗽：支气管腔狭窄或受压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。嘶哑性咳嗽：喉炎、喉癌等。犬吠样咳嗽：喉部疾病或气管受压。临床表现痰的性状白色黏痰：见于慢性支气管炎。脓性痰：提示呼吸道化脓性感染。血丝痰或血痰：见于肺结核、支气管肺癌、 铁锈色痰：见于肺炎球菌肺炎。粉红色泡沫状痰：见于肺水肿。恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。护理诊断l 清理呼吸道无效 与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等

3、有关。l 有窒息的危险 与意识障碍、呼吸 道分泌物阻塞大气道有关。 l 焦虑 与剧烈咳嗽、咳痰 影响 休息、睡眠 ，病情加重有关。护理措施1、环境及体位 保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在1822，湿度在50%60%，尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。护理措施2、 饮食护理 高蛋白、高维生素、足够热量 饮食，避免油腻、辛辣食物。保证 每日饮水量不少于1500ml，以利于 痰液的排出。护理措施3、促进排痰的护理（1） 有效咳嗽：病人取坐位，先行56次深而慢的呼吸，然后在1次深吸气后屏住呼吸35s并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出。护理措施3

4、促进排痰的护理（2）胸部叩击：适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯 呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩 击病人胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1至3分钟，每 分钟120至180次，同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间 以515min为宜，餐后2h至餐前30min进行，以免诱发 呕吐。震动排痰器护理措施3促进排痰的护理（3）湿化气道：适用于痰液黏稠和排痰困难者,临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。护理措施3促进排痰的护理（4）体位引流：适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。（5）机械排

5、痰：适用于痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排痰困难者，可用吸痰器吸痰。 护理措施4病情观察l 密切观察咳嗽、咳痰的特点，详细记录痰液的颜色、量、性质。l 注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等。l 正确收集痰液标本，及时送检。护理措施5心理护理与病人多沟通，给予心理安慰，缓解紧张情绪，使其身心舒适。二、咯血 喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经咳嗽由口排出。咯血常见病因支气管疾病：支气管扩张、支气管 肺癌、支气管结核。肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿 。心血管疾病：二尖瓣狭窄、肺栓塞 。其他：凝血功能异常、子宫内膜异 位。临床表现1、年龄 青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张。 40岁以上有长期吸烟史，应注

6、意支气管肺癌 。2、咯血程度l 小量：24h咯血量在100ml以内。l 中等量咯血： 24h咯血量100500ml。l 大咯血： 24h咯血量达500ml以上或一次咯 血量达100ml 500ml以上 。.临床表现3 颜色和性状 鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等 铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺 泡出血 砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎 暗红色：二尖瓣狭窄所至肺淤血 浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿 粘稠暗红色：肺梗塞咯血与呕血的鉴别鉴别项目 咯血 呕血病因 肺结核、支气管扩张 、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、 急性胃粘膜病变等 出血前症状 咽部痒感、胸闷、咳 嗽等 上腹部不适、恶心呕吐 等

7、出血方式 咯出 呕出血的颜色 鲜红棕黑色、暗红色、有时 鲜红 血内混有物泡沫痰 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 无（咽下血液时可有 ） 有，可呈柏油样便持续 数日 出血后痰的性状 痰中带血 无痰 护理诊断1.有窒息的危险 与咯血不畅阻 塞气道、喉头痉挛有关。2.恐惧、绝望 与大咯血有关。护理措施1、一般护理 l 饮食护理 大咯血者暂禁食，小量咯血 者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富 含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大 便通畅。 l 休息与体位 大咯血病人需绝对卧 床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或 平卧位头偏向一侧，有利于健侧肺通气或防 止窒息，对肺结核病人可防止病灶扩

8、散。护理措施2病情观察注意观察病人面色、脉率、神志， 做好抢救准备，如吸痰器、气管切开包 、气管插管等。护理措施3对症护理：窒息的抢救配合立即置病人头低足高45俯卧 位，头偏一侧，轻拍背部以利血块 排出。及时清除口腔、鼻腔内血块 。护理措施4用药护理l使用垂体加压素时要控制滴数，高血压、冠心病、心衰和孕妇禁用。l烦躁不安者，适当选用镇静剂如安定510mg肌注，禁用吗啡、杜冷丁，以免抑制呼吸。护理措施5.心理护理三、肺源性呼吸困难指呼吸系统疾病引起病人主观感觉空气 不足、呼吸费力，并伴有呼吸频率、节律 、深浅度的异常。按病因分类： l 吸气性呼吸困难 l 呼气性呼吸困难 l 混合性呼吸困难临床表

9、现吸气性呼吸困难：表现为吸气显著费力，严 重者可出现“三凹征”。见于上呼吸道狭窄， 如气管异物、喉头水肿、气管或大支气管的 炎症。临床表现 呼气性呼吸困难：表现为呼吸费力 、呼气时间延长伴有哮鸣音。 见于下呼吸道部分梗阻时，如支气 管哮喘、COPD致小支气管痉挛性 狭窄。临床表现l 混合性呼吸困难：表现为吸气期 及呼气期均感呼吸费力、呼吸频率 增快、深度变浅。 l 如重症肺炎、肺结核、大量胸腔 积液、气胸等引起肺换气面积减少 和通气障碍。护理诊断 气体交换受损 与肺部感染所致的有 效呼吸面积减少、支气管痉挛、气道狭 窄、肺气肿有关。 活动无耐力 与缺氧、二氧化碳潴留 、胸闷、气促有关。 睡眠形

10、态紊乱 与呼吸困难影响病人睡 眠有关。护理措施1.生活护理 （1）休息：半卧位或端坐位。 （2）饮食：高营养、高蛋白、高维生素、易消 化的清淡饮食，注意补充水分。护理措施2.病情观察 密切观察生命体征， 12h监测一次并详细记录；注意 呼吸频率、节律、深浅度的变化。 随时监测动脉血气分析。护理措施3.用药护理 遵医嘱给予抗炎、解 痉平喘、祛痰镇咳药治疗。对慢性 呼吸困难痰量较多时，不宜选用强 烈镇咳药物如可待因等治疗。护理措施4 氧疗护理 l 缺氧严重而无二氧化碳潴留者， 可用面罩给氧 l 缺氧伴二氧化碳潴留者，给予 12/L吸氧。为什么？护理措施5 心理护理： 6 呼吸训练：腹式呼吸、缩唇

11、呼吸。思考题 协助病人采取有效排痰的方法有哪 些 ？ 缺氧伴二氧化碳潴留者应给予什么 流量的吸氧？为什么？ 如何指导病人进行有效咳嗽？ 呼吸系统常见症状护理 循环系统常见症状护理 消化系统常见症状护理循环系统常见症状主要功能：主要功能：向全身组织器官运输血液，将氧和向全身组织器官运输血液，将氧和 营养物质、激素等供给组织，并将组织废物营养物质、激素等供给组织，并将组织废物 运走，以保证人体正常的新陈代谢运走，以保证人体正常的新陈代谢 常见症状： l l 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 l l 心源性水肿心源性水肿 l l 心前区疼痛心前区疼痛 l l 心悸心悸 l l 心源性晕厥心源性晕厥一、心

12、源性呼吸困难一、心源性呼吸困难是指心力衰竭时，病人自觉空气不足是指心力衰竭时，病人自觉空气不足, , 呼吸费力，出现发绀、端坐呼吸，并可呼吸费力，出现发绀、端坐呼吸，并可 有呼吸频率、深度与节律的异常。有呼吸频率、深度与节律的异常。病因病因 l l 常见的病因是左心衰竭，由于肺淤常见的病因是左心衰竭，由于肺淤 血致气体交换障碍；血致气体交换障碍； l l 也可见于右心衰竭、心包炎、心脏压也可见于右心衰竭、心包炎、心脏压 塞等。塞等。临床表现临床表现l l劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难：为首发症状，体力活动时：为首发症状，体力活动时 发生，休息后即缓解。发生，休息后即缓解。 l l 夜间阵发性呼吸

13、困难夜间阵发性呼吸困难：患者可于睡眠中突然：患者可于睡眠中突然 憋醒，被迫坐起，轻者经数分钟至数十分钟憋醒，被迫坐起，轻者经数分钟至数十分钟 ，重者经数小时后症状缓解。，重者经数小时后症状缓解。 l l 端坐呼吸端坐呼吸：心功能不全后期，病人休息时亦：心功能不全后期，病人休息时亦 感呼吸困难，不能平卧，被迫采取坐位或半感呼吸困难，不能平卧，被迫采取坐位或半 卧位以减轻呼吸困难。卧位以减轻呼吸困难。l l急性肺水肿急性肺水肿：突然出现严重的呼吸困难突然出现严重的呼吸困难 ，端坐呼吸，伴咳嗽，常咳出粉红色泡，端坐呼吸，伴咳嗽，常咳出粉红色泡 沫样痰，病人烦躁不安，口唇紫绀，大沫样痰，病人烦躁不安，

14、口唇紫绀，大 汗淋漓，心率增快，两肺布满湿罗音及汗淋漓，心率增快，两肺布满湿罗音及 哮鸣音，严重者可引起晕厥及心脏骤停哮鸣音，严重者可引起晕厥及心脏骤停. .l l处理：体位、氧疗、建立静脉通道药物处理：体位、氧疗、建立静脉通道药物 治疗、病情监测、心理护理、基础护理治疗、病情监测、心理护理、基础护理 。 护理诊断 l 气体交换受损 与肺淤血、肺水肿或 伴肺部感染有关。 l 活动无耐力 与氧的供需失调有关。 l 焦虑 与呼吸困难影响病人的日常生 活及睡眠、病情呈加重趋势有关。护理措施1 1、休息与活动、休息与活动 明显呼吸困难时应卧床休息 ，根据病情循序渐进增加活动量。出现心悸根据病情循序渐进

15、增加活动量。出现心悸 、心前区不适、呼吸困难、头晕眼花、面色、心前区不适、呼吸困难、头晕眼花、面色 苍白、极度疲乏时，应停止活动，就地休息苍白、极度疲乏时，应停止活动，就地休息 。 2 2、调整体位、调整体位 根据病情取舒适体位。夜间睡根据病情取舒适体位。夜间睡 眠应保持高枕卧位或半卧位。急性左心衰竭眠应保持高枕卧位或半卧位。急性左心衰竭 时应迅速给予双腿下垂坐位。时应迅速给予双腿下垂坐位。 3 3、饮食指导 摄取清淡、易消化的饮食，不 进易产气食物，保持大便通畅。 护理措施4 4、氧疗氧疗: :改善呼吸困难、保护心脏。改善呼吸困难、保护心脏。 5、观察病情：密切观察呼吸困难有无改善， 发绀是否减轻，若病情加重或氧饱和度降低 到94%以下，应报告医生。 6、 输液护理：24h输1500ml以内为宜 , 速度 控制在每分钟20-30滴7、心理护理 8、协助和指导病人生活自理二、心源性水肿二、心源性水肿是指由于心力衰竭引起体循环静脉淤血是指由于心力衰竭引起体循环静脉淤血 ，使机体组织间隙有过多的液体积聚而，使机体组织间隙有过多的液体积聚而 出现肿胀。出现肿胀。 病因病因 l右心衰竭、 l心包积液、 l心包缩窄临床表现临床表现l l 水肿逐渐形成，首先表现为尿量减少水肿逐渐形成，首先表现为尿量减少 ，体重增加，然后逐渐出现下肢及全身，体重增加，然后逐渐出现下肢及全