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1、脑损伤与糖皮质激素张建宁 江荣才天津医科大学总医院神经外科天津市神经病学研究所2015年8月22日 济南, 中国引子 1960年代,脑外伤常规使用糖皮质激素 1990年代，神经外科医生采用大剂量糖皮质激素治疗急 性脊髓损伤，至今还被作为急性脊髓损伤的常规疗法 ;脑外伤、脑出血等也常使用大剂量糖皮质激素 2004年Crash使用后，糖皮质激素被“不建议”应用于脑外 伤 2013年中国神经外科重症管理专家共识推荐糖皮质 激素应用于：胶质瘤、脑膜瘤和转移癌等肿瘤周围水肿 ，不建议大剂量冲击疗法治疗脑外伤.Loriaux L. Glucocorticoid therapy in the intensi
2、ve care unit. N Engl J Med. 2004,350(16):1601-1602. 神经外科学分会.中国神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志2013,93:1765-1778神经外科领域应用糖皮质激素情况引子 激素减少激素减少脑脑水肿？水肿？修复血脑屏障？修复血脑屏障？ 同样是中枢神经系统，为什么大剂量激素有益于脊同样是中枢神经系统，为什么大剂量激素有益于脊髓损伤却对脑外伤有害？髓损伤却对脑外伤有害？ 糖皮质激素可以糖皮质激素可以减少脑损伤导致的减少脑损伤导致的HPAHPA轴损伤？轴损伤？为什么应用激素？为什么应用激素？ 糖皮质激素糖皮质激素抑制免疫系统、扩散细菌感染抑制
3、免疫系统、扩散细菌感染？ 糖皮质激素糖皮质激素扰乱血糖代谢，导致高血糖风险扰乱血糖代谢，导致高血糖风险？ 糖皮质激素糖皮质激素导致应激性消化道溃疡风险导致应激性消化道溃疡风险？ 为什么反对应用激素？为什么反对应用激素？NASCIS IJAMA 1984; 251:45-52影响糖皮质激素治疗中枢神经损伤的影响糖皮质激素治疗中枢神经损伤的临床多中心研究临床多中心研究: :（The The National Acute Spinal Cord Injury Study, National Acute Spinal Cord Injury Study, NASCISNASCIS）引子引子剂量：100
4、mg1000mg团注，然后25250mg q6h，10天 结论：与对照组相比，无效，反而影响伤口预后阴性原因：可能是用药太迟，剂量不够以及应用时间过长方案：487 例:伤后8小时启用，24小时疗程：第1h剂量 30mg/kg 静脉 用, 其余23小时剂量5.4mg/kg/h 对照组为纳洛酮和安慰剂 结论：6个月随访，MP治疗促进神经功能恢复，完全和不完全 SCI均 有效，而对照组无明显疗效NASCIS IINEJM 1990; 332:1405-11NASCIS III JAMA 1997; 277:1597-1603方案：166 例 :第1h MP 30 mg/kg +5.4 mg/kg/h
5、 后续 23 h167 例:第1h MP 30 mg/kg+ 5.4 mg/kg/h后续 47 hrs 166 例:Tirilazad（ 替拉扎特，一种抗氧化药）2.5 mg/kg q6h 48 hrsConclusions：如果伤后3小时内接受MP，其疗程应该延续到24 hrs.如果伤后3-8小时内接受MP,其疗程应该延续到48 hrs. 小于8小时内应用者均有效减轻脊髓损伤引子引子甲强龙剂量： 第一个4小时: 2g 静脉输注. 然后以 0.4g/h 持续48h，剂量 达到19.2g 总剂量: 48小时内21.2g引子引子Roberts I, Yates D, Sandercock P, e
6、t al. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004,364:1321-1328. CRASH试验- 49个国家、239家医院 ，历时5年（1999- 2004). 计划纳入计划纳入GCS14dLow-doseGCs replacementOverdose leads
7、 to water-sodium retentionAdjust dosage of GCs according to the level of serum GCs.Spinal Cord Edema8hrHigh-doseLessen peri- injury area edemaAggravate apoptosis in peri-injury area.Significantly improve local compression of the spinal cord by edema reductionTBI后的GCs补充要点TBI早期，避免高剂量GCs 部分TBI患者长期血清低GC
8、s，需早作评价和 尽早补充. 检查HPA轴功能很重要，如果确定HPA轴损 伤，需要给予适量GCs补充. TBI晚期，需要评价HPA轴功能，如果需要 ，还需及时补充GCs. TBI后的其他激素的异常 25%80%发生中枢性性腺功能低下 2%15甲状腺功能低下 50%高泌乳素 18%生长激素低下 13%低皮质醇mTBI和sTBITBI后的其他激素的异常45例sTBI早晨14天 08-10am cortisol,GH, PRL, IGF-1, TSH, fT3, fT4, FSH, LH,T and SHBG(men).下午14天 17-19pm cortisol, GHOlivecrona Z1,
9、 Dahlqvist P, Koskinen LO.Acute neuro-endocrine profile and prediction of outcome after severe brain injury.Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 ,21:33.TBI后的其他激素的异常结论：sTBI14天垂体 轴相关激素明显代谢异 常。大部分患者 Cortisol低于临界低限 值，提示肾上腺分泌不 足，但却与患者预后差 无相关关系。早期垂体 -性腺轴的强抑制与患 者预后较好相关。长时 间抑制甲状腺功能则导 致高死亡率和预后功能 不良。该研究结果还待 进一步评估TBI后的内分泌异常需要加强研究TBI后GCs分泌异常，它与垂体下丘脑其他激素如T3、T4、FSH及其他激素变化规律及功能研究TBI患者继发性CIRCI的诊断标准如何更实用？简便？糖皮质激素补充哪种效果最佳且 糖皮质激素影响TBI的机制？
