人工气道管理之探讨-

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1、人工气道管理之探讨浙江省中医院ICU 王兰芳 讲课内容1.介绍人工气道的建立 2.人工气道管理中着重关注点 3.案例探讨何谓人工气道？v人工气道 是将导管经上呼吸道或直接插入 气管所建立的气体通道。目前常用的人工气 道包括气管插管和气管切开。根据插管途径 不同，气管插管又可分为经口气管插管和经 鼻气管插管。气管插管插入的深度方式方式 性别性别口插管：口插管内端到口插管：口插管内端到 门齿的距离门齿的距离(cm)(cm)鼻插管：鼻插管内端鼻插管：鼻插管内端 到鼻孔的距离到鼻孔的距离(cm)(cm)男性男性 22-24 22-24 23 232626女性女性 21-23 21-23 22 2224

2、24儿童儿童 ( (年龄年龄/2)+12/2)+12 ( (年龄年龄/2) + 15/2) + 15气管插管的深度：v气管插管的尖端应位于气管隆突上2-3cm， 可经x线或纤维支气管镜证实位置。v导管插入气道固定后，应定时检查并记录深 度（距门齿的距离），每班交接。调整气管 插管深度时先抽出气囊内气体，再移动气管 插管，深度合适后再将气囊充气。气管插管的固定 双重固定胶布法用两根胶布在导管、牙垫上交叉固定 在口唇周围。经口气管插管者由于口腔分泌 物易流出，造成胶布松动，应密切观察并及 时更换。应避免气管插管随呼吸运动而损伤 气管、鼻腔粘膜。寸带法用一根小纱带先在牙垫、导管上打死 结，经双侧面颊

3、部，绕过枕后在耳廓前上方 打死结固定，固定时不能压住耳根 v做好病人双手的约束,以防自行拔管v每日更换胶布及在胶布松动时更换,并经常检 查导管有无移位;v尽量避免呼吸机管路和接口处对导管或其支 撑点的压迫,防止过重下垂增加阻力影响通气气管切开套管的固定v准备两根寸带，一长一短，分别系于套管的 两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或 右侧打一死结，系带松紧度以容纳一个手指 为宜。过松易致脱管甚至意外拔管，过紧容 易导致患者不适，严重时压迫颈部静脉、动 脉，导致血液回流不畅。注意一定要打死结 ，以免自行松开，导致套管固定不牢脱出。v气管切口局部护理： 气管切口应保持清 洁干燥，尤其是导管与周围皮肤

4、的皱褶处应 仔细清洁、消毒。气管切口处无菌敷料的更 换频率应视其渗出物和呼吸道分泌物的多少 而定，一般每日更换2-3次，若被血液、痰液 污染或潮湿时随时更换。v注意切口及套管内有无出血，有无皮下气肿 、血肿。密切观察切口周围皮肤有无红肿、 湿疹、出血等情况，必要时切口周围分泌物 留取标本做细菌培养，观察感染的变化，增 加换药频率。BBE EC CDDAA口腔护理气囊的管理气道湿化胸部物 理治疗有效吸引人工气道 的管理口腔护理之溶液的选择？v传统：生理盐水v陈柳红，王明明等报道：采用2. 5 %碳酸氢钠进行 口腔护理对消除口腔异味,预防真菌感染等优于生理 盐水。v据研究报道，在除臭、防止口腔溃疡

5、、杀菌效果等 方面,口泰（洗必泰和甲硝唑的混合液）、碘伏远优 于生理盐水,且碘伏能明显抑制大肠杆菌和表皮葡萄 菌的生长v俞莉,张育苗等，ICU 患者口腔护理液的选用J，护理与 康复，2005 ，4（6）：456-457口腔护理之方法v棉球擦拭法棉球擦拭加口腔冲洗法v文献报道：采用棉球擦拭加口腔冲洗法从口 腔溃疡发生率和口腔真菌感染率看效果优于 传统口腔护理法v曲华燕,鞠桂芳,孙雪梅等.经口气管插管60例口腔护理体会 J.齐鲁护理杂志,2007,13(14):12-13.ICU口腔护理v口腔护理的液体常采用生理盐水、2%碳酸氢 钠、自制中药漱口液。v经鼻气管插管患者的口腔护理较容易进行。 经口气

6、管插管时难以用棉球口腔擦拭，可选 择加口腔冲洗。 冲洗前检查气囊压力，确定 气道无漏气。将头偏向一侧，注入口腔护理 液，用负压在下方吸出，反复数次，直到口 腔清洁无异味。气囊管理v包括对气囊压力、气囊放气、充气 等的管理v气囊压力是决定气囊是否会损伤气 管黏膜的重要因素赵丹宁,张伟,李晓芳,等. 人工气道气囊管理的护理进展 . 护理学杂志, 2004 ,19 (23) :70-71.气囊压力的判断与测定v手估气囊测压法 用手捏与气囊相通的外露 小储气囊以估测导管气囊内的压力。此估测 法凭个人经验和指感来判断气囊充气是否恰 当,测压准确率较低,不能真实反映导管气囊的 实际压力。v来纯云,冯丽芳.

7、 ICU 护士估测气管导管气囊压准确性的研究. 解放军护理 杂志,2004 ,21 (6) :23224.ICU使用气囊测压表v对气囊压力进行测量,以便更准确地评价气囊 的安全性,及时作出处理,从而避免因气囊压力 过高造成气管的缺血性损害。气囊的充气v最小封闭容积(mov)v有人推荐最小漏气技术,即气囊充气到不 与气管黏膜贴紧的程度,使每次机械通气 吸气高峰到来时,都有少量的气体从气囊 周围逸出 。刘英玲等提出,利用气囊测压 表科学地为机械通气病人进行气囊的充 气与放气,可保证护理工作的准确无误。v王保国主编. 实用呼吸机治疗学. 北京:人民卫生出版社,1998. 75 ,1378.v刘英玲,

8、李志钢,刘红玲. 人工气道管理的护理进展. 中华护理杂志 ,2002 ,37 (7) :5342535.v在不使用呼吸机时,气囊不必充气,有利于呼吸 ;使用机械通气时气囊充气以保证足够的潮气 量;进食或进行鼻饲及鼻饲后气囊应充气,并给 予半卧位3060min ,以防食物误入气管。气囊的放气v气囊常规定期放气-充气是指气囊每46h 放气1 次, 每次35min ,每次放气前、后给予吸入纯氧1 2min。气囊放气时病人取平卧位,先吸气管内痰液再 吸口鼻中分泌物,动作要轻、稳、准、快,一次吸痰 时间不宜超过15s。放松气囊时最好2 人操作,边放 松气囊边及时吸引渗漏的分泌物,以免误入气管而发 生感染

9、。v俞森洋主编. 现代机械通气的理论和实践. 北京:中国协和医科大学出版社 ,2000. 1712711 ,537.v目前认为气囊定期放气是不需要的,主要理论 依据是: 气囊放气后,1h 内气囊压迫区的黏 膜毛细血管血流难以恢复,放气5min 就更不可 能恢复局部血流。对于机械通气条件较高的 危重病人,气囊放气将导致肺泡通气不足。因 此,危重病人往往不能耐受气囊放气。常规 的定期气囊放气-充气,往往使医护人员忽视充 气容积或压力的调整,反而易出现充气过多或 压力过高的情况。v刘大为. 危重病学分册. 北京:中国协和医科大学出版社,2000. 6.气囊压力的选择v文献报道,当气道吸气峰压较高时,

10、用最小闭合技术注 气的气囊压力仍然可能对气管造成缺血性损害。王保 国认为, 气囊充气过度, 对黏膜产生的压力大于25 32mmHg 时可造成局部黏膜坏死。还有资料表明,气 囊压力应 25mmHg 或保持在18. 422. 1mmHg 之 间,才能将气囊压力对气管黏膜的压力性损伤减小到最 低范围 。有研究发现,当气管导管气囊内压力超过21. 8mmHg时,气管黏膜血流开始下降,而达到30. 1mmHg 时,黏膜血流明显减少、苍白;当气管导管气囊内压达 到50. 4mmHg 时,15min 后气管黏膜可出现明显损伤, 部分基膜剥离。故理想的气囊压力为既能保持有效封 闭气囊与气管间隙的最小压力,又可

11、防止气囊对黏膜的 压迫性损伤,最适宜的气囊压力为18. 421. 8mmHg 。气囊漏气的判断v如果机械通气的过程中气道压力过低,在 排除体外段气道漏气后即应考虑气囊破 裂,此时病人往往有明显的喉鸣音。任卫 红认为,气管导管过细所致气管漏气、气 囊漏气,可触发低通气量报警,故导管型号 选择要适宜,并检查气囊是否漏气。v涂颖. 机械通气患者套管的不安全问题及护理对策. 护士进修杂志 ,2002 ,17 (3) :240.v任卫红,周丽. 机械通气中通气量报警信号原因分析及对策. 护理 研究,2004 ,18 (2) :2562257.v气囊管理之小结 封闭气道以维持潮气量和防止吸入，否则返流、误

12、 吸（唾液、食物）。 气囊压力35cmH2O（呼气相）。 压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死。 压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起 肺部感染。 现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压 。 气囊压力已够但仍出现漏气，不宜再往气囊内注入 气体，应查看插管深度是否适当、插管管径是否过 小。为何要气道湿化？v正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿、滤过和 清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只有保持 湿润，维持分泌物的适当粘度，才能保持呼 吸道粘液纤毛系统的正常生理功能和防御 功能。建立人工气道后，呼吸道加温、加湿 丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排除 不畅。常见的气道湿化方式？v保持充足的液体入

13、量：机械通气人工气道患 者每日入量2500ml-3000mlv加热湿化器v气道内持续滴入湿化液，每分钟0.2mlv气道冲洗，在吸痰前将生理盐水或者痰液稀 释剂2-5ml注入气道v雾化吸入，稀释分泌物v保证充足的液体入量：呼吸道湿化必须以全 身不失水为前提，如果液体入量不足，既使 呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会因进入到 失水的组织而仍然处于失水状态。因此，机 械通气时，液体入量必须保持2500-3000ml d。加热“主流式”湿化器v加热湿化器是以物理的方法对干燥气体进行 加温、加湿,可以达到需要的温度( 35 37 ) 以及100%的湿化。所谓“主流式”是指患 者吸人的全部气体都是通过湿化器湿

14、化的,是 呼吸机使用的主要人工气道湿化方法,为较理 想的湿化方法v加热湿化器按结构分为两类:一类是加热装置 和湿化器合为一体的,采用在水容器中直接放 置加热盘或加热杆的方式加热v另一类是湿化罐与加热盘分开,通过在其湿化 罐内垂直放置一个多圈卷曲的铝筒形成“灯芯 ”,从而使气流吹过大面积湿润的“灯芯”而达到 加热湿化的目的,因此也称作“灯芯式湿化器”v滤纸管芯的作用在于扩大气液接触面积, 延长接触时间。湿化器进出口有明显标 记,若接反会造成罐内的水压到患者回路 内,或者大大降低湿化效果。v李 洁,张 煜,詹庆元. 人工气道的湿化 J . 中国呼吸与危重监 护杂志, 2006, 5 (6) : 4

15、73 - 477.v曹德森,刘光荣. 湿化器的性能与维护管理 J. 第四军医大学学报, 2001, 22: 191 - 192.v周建新,席修明主编. 机械通气与呼吸治疗M. 北京:人民卫生出版 社, 2007: 142 - 147.何谓最佳湿化？v目前普遍认为机械通气时，使吸入气体接近 中心体温（37），100%RH(约为44mg/L) 最为合适。各项研究均证明在该条件下粘液 纤毛的转运速度最快；Ryan等研究了10例气 管插管机械通气病人的能量平衡后发现，吸 入气体在体温37、 100%RH时，气道的工 作负荷和水分丢失呈中性。一般不宜40 。附加管路加热丝的湿化器v加热丝放置在呼吸回路吸

16、气支,患者吸入端连 接温度检测器,可调节加热器和吸入端的温度 差。管路加热丝可减少呼吸机管理的工作量, 降低医院获得性肺炎的危险。v林颐胜. 对湿化器、人工鼻的应用探讨 J . 医疗卫生装备, 2005, 26 (7) : 38 - 39.人工气道内滴入湿化液v人工气道湿化的标准： 人工气道患者为湿 化气道所滴入的量应根据气道湿化的情况来 调整。v姜超美,白淑玲,王 辰. 人工气道后痰液粘稠度的判别方法及 临床意义 J . 中华护理杂志, 2000, 29(7) : 434.v湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管 ，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道 通畅v湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳 出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困 难，紫绀加重。湿化不足的患者，应加强湿 化，如适当增加湿化液的量或增加滴入次数 v湿化过度；分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需 要不断吸引，