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1、亭湖区居民健康档案管理亭湖区疾控中心 王琪 2012.04. 01w建档对象：居住半年以上的户籍及非户籍居 民。以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性 病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。w已建立居民电子健康档案信息系统的地区应 由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中 心（站）通过上述方式为个人建立居民电子 健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健 卡。 w个人医疗保健卡 w 个人医疗保健卡TSI (Targeta Sanitria Individual简称TSI) 是据以享受公共医疗保 健的凭证。因此，任何时候只要我们去医疗 保健中心，就必须带着它。去药店以补贴价 格买药的时候也需带着卡，还有医
2、生开给我 们的正式处方。 w卫生部在2012年2月2日才颁布居民健康卡 管理办法（试行） w将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表 单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以 家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数 据存放在电子健康档案数据中心。 w健康档案按乡镇、街道、村（居）、家庭依次摆放 。 w已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服 务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（ 或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医 生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。 w健康档案管理要具有必需的档案保管设施设 备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮 、防尘、防鼠、防虫
3、等要求妥善保管健康档 案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理 工作，保证健康档案完整、安全。电子健康 档案应有专（兼）职人员维护。w健康档案的销毁 w我国医疗机构管理条例实施细则第53条 规定，医疗机构的门诊病历的保存期不得少 于15年，住院病历的保存期不得少于30年. w健康档案需要长期保存。销毁要有完备手续 。健康档案的填写w一、封面 w1、档案编号：320902为我区编号，后2位 为镇（街道）编号，最后6位数为各辖区 为本地建立的档案流水号，从00001号开 始。w盐城市亭湖区各社区编码（举例）代码级别名称城乡分类3209020000003亭湖区 3209020010004五星街道 32
4、09020010015东闸新村社区居委会 3209020010025雅和社区居委会 3209020010035印汽社区居委会 3209020010045新河社区居委会 3209020010055新唐社区居委会 3209020010065城东社区居委会 3209020012005东闸村委会 3209020012015五星村委会 w2、姓名：按身份证上的姓名填写。w3、现住址：镇按镇、村（居）、组（小区） 、门牌号填写，市区内按小区、门牌号填写 。w4、户籍地址：省名、市名、县（区）名。 w5、镇、街道名称：写全名。w6、村、居委会名称：写全名。w7、建档单位：写项目执行单位的全名w8、建档人：实
5、际建档人员w9、责任医生：所辖区域社区责任医生。w10、备注：w对患有高血压、糖尿病、冠心病、 脑卒中、肿瘤的病人，应在健康档 案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标 识区分。 w请在相应的中标识二、个人基本信息表填表说明 w1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居 民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注 明修改时间。w2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说 明的性别。w3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年 （4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如 19490101。GB2261 人的性别代码国家标准0 - 未知的性别 1 - 男性 2 - 女性 5 - 女性改（变）为男性
6、 6 - 男性改（变）为女性 9 - 未说明的性别w4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离 退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工 作经历者须具体注明。w5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓 名。w6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。w7血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号 的数字；在后一个“”内填写是否为“RH阴性”对应编 号的数字。w8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教 育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。w9职业：系建档时居民实际从事的职业，已退休的 填写原从事职业。w10、婚姻状况:1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5 未说明的婚姻状况
7、 无 配偶、同居等 w11、药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、 磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其 他栏中写明名称，可以多选。w12、暴露史：w 化学品：工作时接触的对人体有害的化学品。 如在化学厂、电镀厂等环境工作的居民。w 毒 物：工作时可能接触对人体有害的毒性物 资：如在农药厂等工作的居民。w 射 线：工作时暴露于含有射线的环境中，如 电焊工、放射科医生等。w13、既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。w （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包 括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明 确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称， 如有
8、职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的 疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的 以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过 医院明确诊断的。可以多选。w （2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填 写具体手术名称和手术时间。w （3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历 。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。w （4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填 写具体输血原因和发生时间。w14、家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女） 中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。 有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在
9、“ ”上写明。可以多选。w15、遗传史：是指相关医疗单位确诊的遗传病：如血友病、 色盲、蚕豆病、原发性青光眼、白化病、精神分裂症等。w16、残疾情况：是指有残疾证和符合评残等级的残疾人，特 别注意精神残疾和智力残疾的区别。w17、生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际 情况选择填写此项。三、健康体检表填表说明w1本表用于居民首次建立健康档案以及老年 人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者 等的年度健康检查w2表中带有*号的项目，在为一般居民建立 健康档案时不作为免费检查项目，不同重点 人群的免费检查项目按照各专项服务规范的 要求执行。w3一般状况w体质指数=体重（kg）/身高的平方
10、（m2）。w老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项， 详见老年人健康管理服务规范附表。w老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物 品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟 后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法 完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力 状态检查量表”检查。w老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心 或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分 好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。w4生活方式w体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活 动。不包括因工作或其他需
11、要而必须进行的活动，如为上班 骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体 锻炼方式。w吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年 龄”、“戒烟年龄”等。w戒烟：是指不吸烟1年以上的原吸烟人群。w饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“ 日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4 两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。w醉酒的标准： w饮酒后造成工作上的失误（饮酒后怠工 ） w饮酒后工作效率明显下降 w饮酒后耍酒疯 w因饮酒后看过医生甚至住院治疗 w因饮酒而完全丧失记忆力 w符合上述一条既视为醉酒w戒酒的标准：w极少饮酒（每半个月小于1次），而且
12、不醉酒w看到他人饮酒，自身不想饮酒w饮酒时能严格控制自己不过量w符合上述全部三项即可视为戒酒w职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化 学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写 具体化学品、毒物、射线名或填不详。w职业病危险因素接触史：指因患者职业原因 造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物 质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放 射物质、物理因素、化学物质的名称或填不 详。w5脏器功能w视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对 佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。w听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（ 注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外）， 判断被检查者听力状况。w运
13、动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后 部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转 身，坐下。”判断被检查者运动功能。w6查体w如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结 部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等 。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高 血压或糖尿病患者。w眼底：如果有异常，具体描述异常结果。w足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。w乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。w妇科： w外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式） ，如有异常情况请具体描述。w阴道 记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及 有无异味等。w宫颈 记录大
14、小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿； 有无接触性出血、举痛等。w宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。w附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位 置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与 子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。w7辅助检查w该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。 老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅 助检查项目按照各专项规范要求执行。w尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性 检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写“”、“” 、“”或“”，也可以填写定量检查结果，定量 结果需写明计量单位。w大便潜
15、血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有 异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。w其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其 他”一栏。w8中医体质辨识（略）w9现存主要健康问题： w指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况 的疾病。可以多选。凡“既往史”（疾病史）有登记 信息的人必填，此项有助于高血压、糖尿病、恶性 肿瘤等慢性病人并发症检索。（本栏内容老年人健 康管理年度体检时不需填写）w10住院治疗情况： w指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填 写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加 重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应 写全称
16、。w11主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不 需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病 患者了解其最近1年内的主要用药情况，主要是针对 高血压、糖尿病、恶性肿瘤、重性精神疾病患者的 服药情况。西药填写化学名（通用名）而非商品名 ，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医 生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此 药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对 此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未 按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生 开了处方，但患者未使用此药。w12非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的 疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写 应完整准确。w13.健康评价：w异常情况：w1、患有慢性病，写具体病名。w2、有生理缺陷，写缺陷名称。w3、身体残疾，写残疾情况。四、知情同意书w居民签名：可由居民本人签名，也可由有行 为能力的家庭成员签名。w“日期”
