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1、 泌尿系统疾病 泌尿系统疾病v 肾小球肾炎2泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎第一节 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎(Acute Glomerulonephritis)3泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎第一节 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎(Acute Glomerulonephritis)一、病因与发病机制 （熟悉内容）二、病理 （掌握内容）三、临床表现 （掌握内容）四、实验室检查 （熟悉内容）五、诊断标准 （熟悉内容）六、鉴别诊断 （熟悉内容）七、治疗 （熟悉内容）八、预后 （了解内容）4泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎第一节 急性肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小球肾炎 (Acute Post-I
2、nfection Glomerulonephritis ，PSGN )5第一节 急性肾小球肾炎v 本病主要是感染所诱发的免疫反应引起。常因溶 血性链球菌“致肾炎菌株”（常为A组链球菌中的型） 感染所致，链球菌胞壁成分M蛋白或某些分泌产物所引起 的免疫反应通过抗原抗体免疫复合物（循环、原位免疫复 合物）导致肾脏损伤。常见于上呼吸道感染（多为扁桃体 炎）、猩红热、皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后 。感染的严重程度与急性肾炎的发生和病变的严重程度并 不完全一致。6泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎第一节 急性肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小球肾炎 (Acute Post-Infection Glom
3、erulonephritis ，PSGN )7泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎第一节 急性肾小球肾炎血管极血管极尿极尿极脏层上皮细胞(足细胞) (Podocyte)基底膜(GBM)系膜细胞 (Mesangial cell)内皮细胞(Endothelial cell)正常肾小球8泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎第一节 急性肾小球肾炎光镜光镜：内皮细胞，系膜细胞增生为主，：内皮细胞，系膜细胞增生为主，中性粒细胞，单核细胞浸润；中性粒细胞，单核细胞浸润；免疫荧光免疫荧光：IgGIgG、C C3 3呈颗粒沉积于系膜呈颗粒沉积于系膜区及毛细血管壁；区及毛细血管壁；电镜电镜：上皮下可见驼峰状大块电子致：上
4、皮下可见驼峰状大块电子致密物。密物。上皮细胞上皮细胞基底膜基底膜内皮细胞内皮细胞系膜细胞系膜细胞免疫复合免疫复合 物物炎性细炎性细 胞胞9第一节 急性肾小球肾炎v 肾脏的病理生理：急性肾炎时肾脏病理生理的改变与上述免疫介导所引起的肾小 球毛细血管炎症反应有关。（1）肾小球内N浸润，血管活性物质及膜攻击复合物致使 肾小球毛细血管滤过膜的分子屏障破坏及阴离子物质减少，滤过膜的电荷屏障破坏。 血管内血浆蛋白及红细胞、白细胞等溢出至尿中，导致血尿、蛋白尿。（2）肾小球毛 细血管炎症反应使内皮细胞增生导致肾小球毛细血管袢阻塞，肾小球滤过膜的面积减 少，引起肾小球滤过率下降，导致少尿或无尿。(3)本病肾脏
5、并不缺血，肾血流量正常 而肾小球滤过率下降，患者的滤过分数下降。（4）肾小管重吸收正常或轻度受损，造 成球管失衡，使肾小管重吸收原尿中的水和钠相对增加，引起少尿和无尿。（5）水钠 潴留、循环血容量扩张，反射性引起血浆肾素活性及血管紧张素、醛固酮浓度下降， 疾病恢复期则恢复正常。v 全身性病理生理改变：中心环节是水钠潴留，血容量扩张。由此引起高血压及水肿 ，严重时引起高血压脑病及心力衰竭等严重并发症，是急性肾炎的主要死亡原因。因 此，在急性肾炎的治疗中控制血容量，排除体内潴留的水钠是关键。10泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎第一节 急性肾小球肾炎光镜光镜：内皮细胞，系膜细胞增生为主，中性粒细胞，
6、单核细胞浸润：内皮细胞，系膜细胞增生为主，中性粒细胞，单核细胞浸润正常肾小球（正常肾小球（HEHE，400400）PSGN PSGN （HEHE，400400）中性粒细胞中性粒细胞11泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎第一节 急性肾小球肾炎12泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎第一节 急性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎endocapillary proliferative GN起始期，内皮和系膜细胞增生，中性粒浸润（HE400）内皮和系膜细胞弥漫性增生（Masson400）内皮和系膜细胞弥漫性增生（PASM400）13泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎第一节 急性肾小球肾炎电镜：上皮下可见驼峰
7、状大块电子致密物 免疫荧光：IgG、C3呈颗粒沉积于系膜区毛管壁。14泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎第一节 急性肾小球肾炎 儿童及男性多发； 感染后潜伏期1-3周； 急性起病，血尿、蛋白尿、水肿、高血压； 自愈倾向。特点：15泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎第一节 急性肾小球肾炎1. 尿异常血尿1）肾小球源性血尿2）镜下血尿一般在6个月内消失3）原因：肾小球基底膜损伤肾小管PH、渗透压及尿酶、尿素等因素的影响。蛋白尿1）程度不等、非选择性蛋白尿2）2-3周尿蛋白转为少量，2-3月多消失。3）持续性蛋白尿是转为慢性的表现。16泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎第一节 急性肾小球肾炎2. 水肿1）
8、肾炎性水肿2）1-2周开始消退。原因： 1）GFR 小管功能正常球-管失衡，液体回吸收增多水肿肾小球滤过分数水钠潴留水肿2）全身毛细血管病变进一步加重水肿17泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎第一节 急性肾小球肾炎3. 高血压1）一过性轻中度高血压，老年人多见，少数患者出现严重高 血压，甚至高血压脑病，但不伴有高血压眼底改变；2）高血压与水肿的程度常平行一致，利尿后血压可恢复正常3）原因： GFR钠水潴留血容量血管痉挛4. 其他：眼底检查多正常，若有出血、渗出，可能为慢性肾炎 急性发作。5.免疫学检查异常 1）血清C3及总补体，8周内渐恢复正常2） ASO、RF（-）3）部分患者循环免疫复合物及
9、血清冷球蛋白阳 性18泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎第一节 急性肾小球肾炎1） 肾功能异常 多见于中老年患者肾功能一过性受损、利尿后可恢复正常。少数表现为急性肾衰竭，为死亡的主要原因。 2） 充血性心力衰竭 常发生于急性肾炎综合征期水肿和高血压为重要诱因。儿童及老年患者发生率高。利尿剂可使症状缓解。 3） 高血压脑病： 儿童多见 多发生于急性肾炎早期 剧烈头痛，意识模糊甚至惊厥，NS无阳性体征 一般不留后遗症。19泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎第一节 急性肾小球肾炎1. 尿液检查 镜下血尿或肉眼血尿及程度不等的蛋白尿，管型尿（红细胞管型）。 为肾小球源性血尿（红细胞为畸形红细胞） 。2.
10、血液检查轻度贫血， RBC、 WBC、 ESR、一过性肾功能受损，纤维蛋白原及纤维蛋白原复合物增加， 3. 有关链球菌感染的细菌学及血清检查咽拭子和细菌培养，ASO，RF（-）、 CRP（-）4. 免疫学检查 C3的动态变化 ，C3， 8周渐恢复正常。5. 影像学检查：双肾B超急性期增大 6. 病理检查：20泌尿系统疾病第三章 肾小球肾炎第一节 急性肾小球肾炎诊断要点： 链球菌感染后13周发生血尿、蛋白尿、水肿、高血压，伴或不伴肾功能损害，应怀疑急性肾炎。 血清C3的动态变化 临床表现欠典型，GFR进行性下降或病情于2个月未见全面好转者应及时作肾活检以明确诊断。 病理类型为毛细血管内增生性肾炎
11、。21泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎第一节 急性肾小球肾炎鉴别诊断（一）以急性肾炎综合征起病的肾小球病1. 其他病原体感染后急性肾炎 2. 系膜毛细血管性肾小球肾炎3. 系膜增生性肾小球肾炎(IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎)（二）急进性肾小球肾炎 （三）全身系统性疾病肾受累 原发病的基础上出现急性肾炎综合征，如狼疮性肾炎、过敏性紫癜、系统性血管炎等常有各自典型的临床表现和实验室检查，有助于鉴别。22泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎第一节 急性肾小球肾炎肾活检的指征为： 少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者； 病程超过两个月而无好转趋势者； 急性肾炎综合征伴肾病综合征者。病情严
12、重程度判断： 1. 急性肾炎出现少尿型急性肾功能衰竭者病情危重。2. 出现急性肺水肿、脑病、心衰等严重并发症时，病情危重。23泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎第一节 急性肾小球肾炎本病是一自限性疾病，主要是对症治疗；（一） 一般治疗：急性期：休息低盐限入液等 （二） 治疗感染灶 应选用无肾毒性抗生素治疗 （三） 对症治疗：1） 利尿消肿2） 降血压、预防心脑合并症的发生（利尿剂、CCB类）。3）控制心力衰竭：主要措施为利尿、降压， （四） 透析治疗1） 少尿性急性肾衰，特别是高血钾时2） 严重钠水潴留，引起急性左心衰竭时，利尿效果不佳时 （五） 中医药治疗24泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎第
13、一节 急性肾小球肾炎影响预后的主要因素：1）成人较儿童差，尤其老年人2）散发者较流行者差3）持续大量蛋白尿、高血压或肾功能损害者较差4）肾组织增生病变重的患者预后差疗效判断 1. 治愈：1）临床治愈：临床症状、体征消失，尿常规连续3次正常， 肾功能正常者。2）痊愈：临床治愈后连续追踪1年，尿常规及艾迪氏 计数正常者。 2. 好转：症状消失，无肉眼血尿，尿沉渣RBC5个/HP，尿蛋白 1g/d，且连续追踪1年上述指标无明显变化。 3. 未愈：血尿和蛋白尿不断发作，肾功能进行性恶化。25参考文献v 王海燕。急性肾小球肾炎/王海燕。肾脏病学。第二版，北京：人民 卫生出版社，1996:598-616v
14、 刘刚，马序竹，邹万忠，等.肾活检患者肾脏疾病构成十年分析.临床 内科杂志，2004,21:834-38v 方国祥，陈志嘉，张任光，等.香港地区91例成人急性链球菌感染后 肾炎的临床特征和长期随访.中华内科杂志，1989,28:486-489v http:/ Zp4_rA3BCqxWSYmreJ3oOjmcElBU67MzNqxmv http:/ 第三章 肾小球肾炎26泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎第二节 急进性肾小球肾炎 ( rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN ) 27泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎第二节 急进性肾小球肾炎一、病因与发病
15、机制 （熟悉内容）二、病理 （掌握内容）三、临床表现 （掌握内容）四、实验室检查 （熟悉内容）五、诊断标准 （熟悉内容）六、鉴别诊断 （熟悉内容）七、治疗 （熟悉内容）28泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎急进性肾小球肾炎( rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN ) 第二节 急进性肾小球肾炎29泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎急进性肾小球肾炎( rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN ) 第二节 急进性肾小球肾炎30泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎第二节 急进性肾小球肾炎31泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎第二节 急进性肾小球肾炎光镜：肾小球囊腔内有大量的大新月体形成，细胞新月体纤维新月体肾小球硬化 免疫病理型：IgG及C3呈线条状沿肾小球毛细血管壁分布； 型：IgG及C3呈颗粒状沉积于系膜区及GBM； 型：肾小球内无或仅有微量免疫沉积物。电镜下：型电
