血液透析患者高血压处理

《血液透析患者高血压处理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血液透析患者高血压处理（46页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、透析患者高血压靶目标值及处理空军总医院 伦立德 MHD高血压高发病率 MHD高血压高风险 MHD高血压特点 MHD高血压靶目标特点美国2535名透析患者调查高血压的患病率高达86%透析患者高血压的发病率高1. Agarwal R, et al., Am J Med. 2003;115:291 297.透析患者高血压的发病率高28个省市2001例血液透析患者调查中国透析患者 发病率高达81.5%2. 中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化 2005;4(5):235-238. 2010年美国肾脏疾病年度报告1.2010 Atlas of chronic kidney disease in

2、the United States. 2.United States Renal Data System 2010 Annual Data Report. p44CKD患者高血压患病率高整体人群CKD1期高血压患病率(%)CKD45期CKD2期CKD3期 MHD患者高血压是其主要杀手 处理是否妥当是关键高血压是MHD主要死亡风险透析后血压与死亡风险5433名MHD SBP180mmHg、150mmHg与死亡 率增加相关 关系4. Stidley CA, et al. J Am Soc Nephrol 2006;17(2):513-520.透析患者透析前血压与死亡风险的关系8项随机对照前瞻性研究

3、荟萃分析结果显示：降压治疗对透析患者具有心保护作用8. Heerspink HJL, et al. Lancet 2009; 373: 100915.降压治疗对透析患者具有心保护作用8项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示： 降压治疗显著降低透析患者全因死亡和心血管死亡的风险8. Heerspink HJL, et al. Lancet 2009; 373: 100915.u水负荷问题u肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活u尿毒症毒素u促红素矫正贫血;uPTH增高u内皮素依赖性血管扩张受损;u盐的摄入/透析液盐浓度;u透析处方MHD患者高血压特点 -影响因素多MHD患者高血压特点 -高血压的类型杓型

4、高血压非杓型高血压白天血压波动大、 透析后3-4小时下降的最低 透析间期进行性升高、诊室血压高估或低估Am J Kidney Dis 33:682-687，1999MHDMHD患者高血压的特点患者高血压的特点透析中升高血压者间期血压始终高水平，而降低者透析后缓慢上升。Clin J Am Soc Nephrol 6: 16841691, 2011MHD患者降压靶目标问题MHDMHD患者高血压的特点患者高血压的特点 -机制有异 细胞外液容量过多/容量超负荷 肾素-血管紧张素系统激活 内皮素依赖性血管扩张受损 尿毒症毒素 基因因素 地理-气候的影响 使用EPO矫正贫血 继发性甲状旁腺机能亢进 盐的摄

5、入/透析液盐浓度 透析处方MHDMHD患者高血压的特点患者高血压的特点 -水钠潴留和ECW增加 随GFR下降异常ECFV更为显著 透析早期血压正常者总体水为 54.75.3%血压不正常者总体水为 58.94.6% 经充分透析并保持理想干体重会使85-90%患者的高 血压得到控制MHDMHD患者高血压的特点患者高血压的特点 ESRD患者周围血管阻力增加 阻力血管厚度/管腔比例增加 非对称性二甲基精氨酸(ADMA)是NO合成的竞争性抑制剂 内源性洋地黄样物质的释放细胞内Na、Ca增加，血管收 缩、管壁水肿，阻力增加 容量钠钾ATP酶缺陷钠钙交换异常MHDMHD患者高血压的特点患者高血压的特点 -R

6、AA异常激活 透析患者PRA相对容量、细胞外液容量、可交换钠水平不成 比例增加 双肾切除可使80%患者血压得到控制 ACEI可有效控制血压 高血压、蛋白尿和肾小球硬化的实验动物有肾上腺肥大和 高醛固酮血症 GFR下降到70ml/min，血醛固酮增加3倍MHDMHD患者高血压的特点患者高血压的特点 -ESRD透析患者交感神经异常兴奋 用微神经电图方法测得外周交感神经释放频率3倍于正 常人患病肾脏传入使交感神经激活高低压压力受体系统功能异常尿毒症毒素使肾的化学、机械感受器受损 ESRD患者EPO相关性高血压 EPO相关性高血压发生率为20%，血压可升高10mmHg 大多发生于治疗的前3个月 易发者

7、为治疗前有高血压、基础Hct值高及贫血快速 纠正者MHDMHD患者高血压的特点患者高血压的特点 EPO相关性高血压 EPO相关性高血压发生率为20%，可升高10mmHg 大多发生于治疗的前3个月 易发者为治疗前有高血压、基础Hct值高及贫血快速 纠正者， 全血黏度增加，总外周阻力增加，ET-I增加，直接 缩血管作用MHD患者降压靶目标问题 既往 ADA、NKF、JNC以及ISN推荐： CKD患者： 13080mmHg以下 KDOQI： CKD患者高血压控制的靶目标：13080mmHg尿蛋白超过1gd： 12575mmHg。高血压控制目标变迁 140/85 mmHg ESC/ESH 2013 1

8、40/90 mmHg JNC8 2013 140/80 mmHg ADA 2014高血压控制目标变迁 糖尿病并收缩压（SBP）升高导致心血管事件的增加 心血管死亡增加一倍。 目标血压为 130/80 mmHgJNC7 2003、ESC/ESH 2007 、ADA 2011 靶目标定为SBP 150 mmHg， 使 糖尿病患者非致死性心梗和致死性缺血性心脏病 减少54%，致死性和非致死性心脏事件减少57%，卒 中减少44%UKPDS 英国糖尿病前瞻性研究,SHEP高血压控制目标变迁MHD血压靶目标问题4499名MHD的观察，透析前SBP不增加死 亡风险；而 SBP110mmHg，会增加相对 死亡

9、风险Am J Kidney Dis 1999,33Kidney Int 1998;54(2):561-569透析患者血压与死亡风险的关系一项纳入5433名血液透析患者的研究显示： 透析后患者DBP90mmHg的患者死亡风险显著增加3. Zager PG, et al. Kidney Int 1998;54(2):561-569.MHD靶目标 高脂血症、高血压、高同型半胱氨酸血症、肥胖 可能对MHD具有保护作用，改善患者的生存 血压低于K/DOQI指定的目标值时，预后无改善作用 收缩压在高于目标值一定程度内有改善作用对 113 255 例MHD回顾性队列研究，5 年随访 ，透析期间血压升高或下降

10、 10mmHg对透析间期影响： 透析中升高血压者间期血压始终高水平，而降低者透析后缓慢上升。Clin J Am Soc Nephrol 6: 16841691, 2011MHD患者降压靶目标问题SBP 改变(透析后 -透析前)与全因死亡呈 U 型关系。 SBP 30 mmHg 以内的患者预后较好，最佳为14mmHg ，Kidney International (2013) 84, 795802透析期血压变 化的重要性透析患者血压控制目标透析前血压160/90mmHg应适合大多数的 血液透析患者 透析前血压140/90mmHg可能更适合年轻 或预期存活大于3年的患者 透析过程中血压平稳？下降（1

11、5mmHg）？ Diet：低盐饮食 Dry weight：达到干体重 Dialysis time：延长透析时间长 Denervation：肾动脉去交感神经 Drug：药物治疗 如何MHD降压降压药物的选择降压药物的选择EPO相关性高血压的治疗 降低实际干体重 降低EPO剂量，或终止治疗，然后以小剂量开始 给予或增加降牙药的剂量（beta-blocker，CCB，ACEI） 恶性高血压者终止治疗，给予抗血小板药物 Hct迅速增加者可放血或使血液稀释抗高血压药物非适应情况抗高血压药物非适应情况2007欧洲高血压指南中不同 药物的禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂痛风痛风代谢综合征代

12、谢综合征 糖耐量异常糖耐量异常 妊娠妊娠-阻滞剂阻滞剂哮喘哮喘 房室传导阻滞房室传导阻滞 (2(2度或度或3 3度度) )外周动脉疾病外周动脉疾病 代谢综合征代谢综合征 糖耐量异常糖耐量异常 运动员和体力活动较多的患者运动员和体力活动较多的患者 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 钙拮抗剂钙拮抗剂( (二氢吡啶类二氢吡啶类) )快速型心律失常快速型心律失常 心衰心衰ACE ACE 抑制剂抑制剂妊娠妊娠 血管神经性水肿血管神经性水肿 高钾血症高钾血症 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARBARB妊娠妊娠 高钾血症高钾血症 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄问题三：哪种降压药物推荐用于透析患者？ MHD患者6.

13、Levin NW, et al. Kidney Int 2010;77(4):273-84.RAAS抑制剂 阻滞剂 CCBRAAS过度活跃 交感神经性兴奋性增加 钙离子过度内流问题三：哪种降压药物推荐用于透析患者？ 推荐用于透析患者的降压药物的评估标准 降压疗效 在透析患者中的药代动力学 耐受性 独立的心保护作用 其它保护作用6. Levin NW, et al. Kidney Int 2010;77(4):273-84.氯沙坦有效降低血透患者血压 氯沙坦有效降低血透患者24小时动态血压13. Mitsuhashi H, et al. Atherosclerosis 2009;207:1861

14、90动态血压(mmHg)*P0.05 vs. 基线减少波动： 氯沙坦有效降低血透患者日间和夜间血压日间血压(mmHg)夜间血压(mmHg)13. Mitsuhashi H, et al. Atherosclerosis 2009;207:186190*P0.05 vs. 基线一项在伴左室肥大的透析患者中展开的为期6个月的随机双盲研究显示：氯沙坦逆转透析患者左室肥厚15. Yasunobu Shibasaki et al., Nephron 2002;90:256261p=0.0339p=0.9003p=0.0257ARB对于透析患者的心保护作用一项在透析患者中展开的开放性随机对照研究显示： A

15、RB类药物显著降低透析患者的心血管事件发生率达 49%；降低全因死亡的发生率达36%17. Suzuke H, et al., Am J Kidney Dis 2008;52:501-506.氯沙坦有效抑制透析患者心肌纤维化 一项在透析患者中展开的为期6个月的随机双盲对照研究显示：-31.2-31.3-31.6-29.4-30.6-27.216. Shibaski Y, et al., Hypertens Res 2005;28:787795.氯沙坦有效抑制透析患者心肌纤维化一项在透析患者中展开的为期6个月的随机双盲对照研究显示： 氯沙坦组PIP-to-CITP显著下降，而依那普利、氨氯地 平组无显著变化16. Shibaski Y, et al., Hypertens Res 2005;28:787795.42.634.440.638.442.038.5氯沙坦在透析患者中无需调整剂量 氯沙坦的药代动力学在透析患者中不会发生显著性改变，药代动力学 参数氯沙坦100mg肾功能正常者 (肌酐清除率 75ml/min)*轻-中度肾功能受损者 (肌酐清除率 30-74ml/mi