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1、 广州中医药大学内科教研室广州中医药大学内科教研室冼冼 绍绍 祥祥胸 痹 心 痛概概 念念源源 流流病因病机病因病机证候特征证候特征诊诊 断断鉴别诊断鉴别诊断辨证论治辨证论治胸 痹 心 痛 胸 痹 心 痛胸胸病位在心脉病位在心脉痹痹痹阻不通痹阻不通心痛心痛膻中或左胸部膻中或左胸部憋闷、疼痛憋闷、疼痛病病 变变 部部 位位左 胸 疼 痛胸痹心痛是由于正气亏虚、痰浊、瘀胸痹心痛是由于正气亏虚、痰浊、瘀 血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅， 临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛 为主要表现的一种病证。为主要表现的一种病证。轻者轻者-短暂
2、胸闷、隐痛或不适感短暂胸闷、隐痛或不适感重者重者-剧烈疼痛、压榨样绞痛剧烈疼痛、压榨样绞痛伴心悸、气短、喘促、惊恐、面白、冷汗伴心悸、气短、喘促、惊恐、面白、冷汗概念正虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝心脉痹阻不畅膻中、左侧胸膺闷痛胸痹心痛 心绞痛心绞痛心肌梗塞心肌梗塞胸痹心痛胸痹心痛 冠心病冠心病素问.痹论： “心痹者，脉不通.” 素问.调经论： “寒气积于胸中.寒独 留则血凝泣，凝则脉不通。” 素问.藏气法时论：“心病者，胸中痛， 胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内 痛 。” 灵枢.厥病：“真心痛，手足青至节，心 痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”源 流金匮要略金匮要略 设专篇论述设专篇论述 提出提出
3、“ “阳微而阴弦阳微而阴弦” ”的病机的病机 创栝蒌薤白半夏汤、栝蒌创栝蒌薤白半夏汤、栝蒌薤白白酒汤、乌头赤石脂薤白白酒汤、乌头赤石脂丸等方剂。丸等方剂。世医得效方世医得效方创苏合香丸创苏合香丸 证治准绳证治准绳 创失笑散创失笑散 医林改错医林改错 创血府逐瘀汤创血府逐瘀汤病 因 病 机肾阳虚衰肾阳虚衰 心气不足心气不足 心阳不振心阳不振肾阴不足肾阴不足 心阴亏虚心阴亏虚 脉道失润脉道失润心火偏旺心火偏旺 灼津成痰灼津成痰 伤脾生痰伤脾生痰 痰浊阻络痰浊阻络 忧思伤脾忧思伤脾 痰瘀交阻痰瘀交阻郁怒伤肝郁怒伤肝 气滞痰阻气滞痰阻寒凝气滞寒凝气滞 胸阳不展胸阳不展心脉痹阻心脉痹阻 胸痹心痛胸痹心痛
4、 厥脱厥脱年迈体虚饮食不当情志失调寒邪内侵1. 1. 年老体虚、饮食不当、年老体虚、饮食不当、情志失调、寒邪内侵情志失调、寒邪内侵 2. 2. 心脉痹阻心脉痹阻 3. 3. 病位在病位在心心，涉及，涉及肝脾肾肝脾肾本虚本虚标实标实 4. 4. 本虚本虚-气、血、阴、阳虚气、血、阴、阳虚标实标实-气滞、寒凝、痰浊、血瘀气滞、寒凝、痰浊、血瘀 病因病机病因病机 病位 病理 性质1 1、证候特征、证候特征 1 1）年龄：年龄：中老年中老年 2 2）部位：部位：左侧胸膺左侧胸膺 、膻中、膻中 3 3）症状：症状：憋闷、疼痛（隐、胀、刺、绞、灼痛）憋闷、疼痛（隐、胀、刺、绞、灼痛） 4 4）放射：放射：
5、肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指 5 5）时间：时间：突发、短暂突发、短暂 6 6）伴证：伴证：心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、冷汗出、脉结代冷汗出、脉结代 7 7）诱因：诱因：情志波动、气候变化、暴食、过劳或无情志波动、气候变化、暴食、过劳或无 2 2、心电图：、心电图：心肌心肌缺血缺血，运动试验，运动试验阳性阳性 证候特征及诊断1 1）证候：证候：心痛甚，时间长，大于心痛甚，时间长，大于3030分钟，分钟， 服药无效，伴汗出，面白，肢冷，甚至服药无效，伴汗出，面白，肢冷，甚至 旦发夕死，夕发旦死。旦发夕死，夕发旦死。2 2
6、）实验室检查：实验室检查：心肌酶谱、心电图变化心肌酶谱、心电图变化真心痛诊断真心痛诊断胸痹心痛胸痹心痛 胸胸 痛痛 胃痛胃痛 胁痛胁痛 鉴别诊断鉴别诊断部位部位 左胸膺膻中左胸膺膻中 胸部胸部 上上 腹部腹部 胁肋部胁肋部疼痛疼痛 闷痛闷痛 呼吸运动呼吸运动 胀痛压痛胀痛压痛 肋下肋下 特点特点 诱因而发诱因而发 转侧加剧转侧加剧 持续时间长持续时间长 压痛压痛 伴证伴证 心悸短气心悸短气 咳喘痰鸣咳喘痰鸣 纳呆恶心纳呆恶心 厌油厌油 黄疸黄疸辅检辅检 EKGEKG X X线线 胃镜钡餐胃镜钡餐 B B超肝功超肝功 一、辨证要点 1）辨疼痛性质-闷重痛轻，伴胸胁胀满，善太息-天阴加重，痰多苔腻
7、-刺痛不移，夜间多发，舌质紫暗，瘀斑-绞痛，遇冷而发，畏寒肢冷-灼痛，兼心悸，眩晕，烦热，口干盗汗-隐痛而闷，劳累而发，伴心慌气短乏力辨证论治 气 滞 痰 浊 血 瘀 寒 凝心阴不足心气不足2）辨疼痛程度-疼痛持续时间短暂，偶发或遇劳而 发 ，休息、服药可止。-疼痛持续不止，频发，休息、服药不止。-疼痛持续数小时，服药不止，甚至数日不休。 二、治疗原则 ：急则治其标，缓则治其本发作期-泻其有余（重在活血通络）缓解期-补其不足（重在补益心气）虚实夹杂-通补兼施脱证先兆-益气固脱轻重危中老年中老年左侧胸膺左侧胸膺 、膻中、膻中憋闷、疼痛（隐、胀、刺、绞、灼痛）憋闷、疼痛（隐、胀、刺、绞、灼痛）肩、
8、背、前臂、咽、胃脘、中、小指肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指突发、短暂突发、短暂心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、冷汗出、脉结代冷汗出、脉结代情志波动、气候变化、暴食、过劳或无情志波动、气候变化、暴食、过劳或无胸痹心痛证候特征是什么？1 1）年龄：年龄：2 2）部位部位：3 3）症状：症状： 4 4）放射：放射：5 5）时间：时间：6 6）伴证：伴证：7 7）诱因：诱因：分 证 论 治1） 寒凝心脉 症状： 舌脉:心痛如绞， 舌淡，苔薄白心痛彻背， 脉沉紧背痛彻心，形寒肢冷，冷汗自出，心悸气短，感寒而发治法：祛寒活血， 宣痹通阳 方药：当归四逆汤(桂枝、细辛、
9、当归 、芍药、甘草、通 草、大枣）阴 寒 极 盛 - 乌头赤石脂丸2）气滞心胸症状： 舌脉：心胸满闷 , 苔薄，隐痛阵作 , 脉细弦痛无定处,善太息，脘腹胀闷， 嗳气得舒,情志诱发治法：疏调气机，和血舒脉方药：柴胡疏肝散（柴胡、枳壳、白芍 、甘草、香附、陈皮、川 芎）气滞湿阻气滞湿阻-合丹参饮合丹参饮 气郁化火气郁化火-丹栀逍遥散丹栀逍遥散气滞血瘀气滞血瘀-合失笑散合失笑散3）痰浊闭阻症状： 舌脉：胸闷重而痛轻胸闷重而痛轻 苔白腻肥胖， 脉滑痰多气短，倦怠乏力，纳呆便溏，阴雨天易发治法：通阳泄浊，豁痰开结方药：栝蒌薤白半夏汤 加味（栝蒌、薤白、半夏 、 厚朴 、枳实、桂 枝、茯 苓、甘草、干姜
10、、细辛）痰郁化热-黄连温胆汤 痰瘀交阻-合桃红四物汤4 4）瘀血痹阻瘀血痹阻症状症状： 舌脉：心痛剧烈，心痛剧烈， 舌暗或有瘀斑舌暗或有瘀斑 如刺如绞，如刺如绞， 舌下瘀筋舌下瘀筋痛有定处，痛有定处， 苔薄，脉弦涩苔薄，脉弦涩彻背彻心，彻背彻心， 或结代促或结代促夜间多发夜间多发胸闷心悸，胸闷心悸，怒则加重怒则加重治法治法：活血化瘀活血化瘀 通脉止痛通脉止痛方药方药：血府逐瘀汤血府逐瘀汤 （当归、川芎、赤芍（当归、川芎、赤芍 、桃仁、红花、柴胡、桃仁、红花、柴胡 、桔梗、枳壳、牛膝、桔梗、枳壳、牛膝 、生地）、生地）血瘀气滞并重-加沉香、檀香、筚拨 阳虚血瘀-加人参、附子、肉桂5 5）心气不足
11、心气不足症状症状： 舌脉舌脉：隐痛阵作隐痛阵作 舌淡胖，边有齿印舌淡胖，边有齿印胸闷气短，胸闷气短， 苔薄白，苔薄白，心悸，心悸， 脉细或结代脉细或结代倦怠乏力，倦怠乏力，神疲懒言，神疲懒言，面白汗出，面白汗出，动则尤甚动则尤甚治法治法：补养心气补养心气鼓动心脉鼓动心脉方药方药：保元汤合保元汤合 甘麦大枣汤甘麦大枣汤（人参、黄芪、甘（人参、黄芪、甘 草草 、肉桂、麦冬、肉桂、麦冬、 大枣）大枣）心 脾 两 虚 - 养 心 汤气 阴 两 虚 -生 脉散 加味6 6）心阴亏损心阴亏损症状症状： 舌脉：心痛时作，心痛时作， 舌红少津，舌红少津，灼痛或闷痛灼痛或闷痛 苔少或剥，苔少或剥，心悸怔忡，心悸
12、怔忡， 脉细数或结代脉细数或结代五心烦热，五心烦热，潮热盗汗，潮热盗汗，口干口干治法治法：滋阴清热滋阴清热 活血养心活血养心方药方药：天王补心丹天王补心丹 （生地、玄参、天冬、（生地、玄参、天冬、 麦冬、麦冬、 人参、甘草、人参、甘草、 茯苓、柏子仁、酸枣茯苓、柏子仁、酸枣 仁、五仁、五 味子、远志、味子、远志、 丹参、当归、桔梗、丹参、当归、桔梗、 辰砂）辰砂）阴虚火旺-酸枣仁汤合黄连阿胶汤心悸怔忡-炙甘草汤 心肾阴虚-左归饮7）心阳不振心阳不振症状症状： 舌脉：胸闷而痛，胸闷而痛， 舌淡胖，舌淡胖，心悸气短，心悸气短， 苔白腻，苔白腻，神疲怯寒，神疲怯寒， 脉沉细迟脉沉细迟面白肢冷，面白肢冷，汗出肢肿汗出肢肿动则更甚动则更甚治法治法：补益阳气补益阳气温振心阳温振心阳方药方药：参附汤合桂参附汤合桂枝甘草汤枝甘草汤（人参、附子、桂枝、（人
