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1、扩张型心肌病与缺血性心扩张型心肌病与缺血性心 肌病的诊断与治疗肌病的诊断与治疗1 1扩张型心肌病（扩张型心肌病（DCMDCM） 扩张型心肌病（DCM)是一种以心腔左心 室和（或）右心室扩大、心肌收缩功能 障碍为主要特征的原因不明的心肌疾病， 也是除冠心病和高血压以外导致心力衰竭 的主要病因之一。其临床表现以进行性心 力衰竭、心律失常、血栓栓塞甚或猝死为 基本特征，可见于病程中任何阶段，至今 尚无特异性治疗方法，预后极差，5年生存 率不及50%2 2DCMDCM特点特点 DCM 发病除儿童以外，多见于青壮年，65 岁以上老年人发病率为1%。临床表现多样 化：可无症状，但超声检出收缩功能不全 ，同
2、时伴心腔扩大，心肌重构与心室间收 缩不同步；窦性心率时QRS 间期大于 120ms；各种心律失常；扩大心腔内血栓 形成、脱落、形成重要脏器梗塞；心源性 猝死。3 3DCM DCM 病因病因 不完全清楚，特发性，家族性，病毒感染 等。 DCM中至少25%患者有家族史，也有报道 高达50% 嗜心肌病毒感染可能作为始动的原因。 抗心肌抗体(AHA)是心脏自身抗体。任何原 因的心脏损伤使心肌细胞内外蛋白暴露予 免疫系统均可产生抗自身4 45 5一大心腔室大二小瓣口相对较小及瓣膜动度小三薄心壁相对较薄四弱心壁动度弱6 6扩张心的诊断扩张心的诊断 DCM 的诊断缺乏特异性症状、体征和实验室检查 ，尤其DC
3、M早期临床表现隐匿或不典型，以致临 床上早期诊断困难 诊断参考标准如下：（1）临床表现为心脏扩大、 心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭和 心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症；（2）心 脏扩大：（3）心室收缩功能减低：超声心动图检 测室壁运动弥漫性减弱，左室射血分数小于正常 值；（4）必须排除其他特异性（ 继发性）心肌 病和地方性心肌病（如克山病），方可做出本病 的诊断。7 7缺血性心肌病缺血性心肌病(ICM)(ICM) 属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段， 是指由冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺 血，导致心肌弥漫性纤维化 患者冠脉多呈广泛而严重的粥样硬化，管 腔明显狭窄；心肌病理可见：大片
4、或多次 小灶性MI后瘢痕组织。8 8 根据ICM的临床表现不同，将其分为限制型ICM 和扩张型ICM。 限制型ICM属于本病的早期阶段，患者心肌虽有 广泛纤维化，但心肌收缩功能尚好，心脏扩大尚 不明显，临床上心绞痛已近消失，常以急性左心 衰竭发作为突出表现。 扩张型ICM为病程的晚期阶段，患者心脏已明显 增大，临床上以慢性充血性心力衰竭为主要表现 。一般认为，扩张型ICM是由限制型ICM逐渐发 展而来。9 9缺血心的诊断缺血心的诊断 1肯定条件：(1)有明确的冠心病证据，如心绞 痛发作史，心肌梗死6个月以上，冠状动脉造影结 果阳性等。(2)心脏明显扩大。(3)心力衰竭反复发 作。 2否定条件：
5、(1)除外冠心病并发症引起的情况 ，如室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌功能不全及心 律失常等。(2)除外其他心脏病或其他原因引起的 心脏扩大和心力衰竭，如扩张型心肌病、风湿性 心脏病、高血压性心脏病、酒精性心肌病、克山 病、长期贫血、甲状腺功能亢进及心脏结节病等 。1010所以：扩张心的诊断需要排除缺血心缺血心的诊断需要排除扩张心 区别的主要目的为了治疗 扩张心：抗心衰治疗（ACEI+-阻断 剂+利尿剂）；中药治疗（黄芪、生脉）； 手术治疗（心脏移植、动力性心肌成形术 、部分左心室切除术、二尖瓣成型术和左 室辅助装置、CRT）1111 缺血心：控制危险因素；改善心肌缺血； 预防重构；抗心衰治疗；介入
6、1212鉴别点：病史鉴别点：病史 1DCM发病年龄较轻，常有心肌炎病史；而 ICM发病年龄较大，多数有心绞痛或心肌梗死病 史，常伴有高血压、高血脂及糖尿病等。 2. 研究发现：典型胸痛的症状在ICM中多见，不 典型胸痛在DCM中多见；呼吸困难、水肿、杂音 、心功能分级在两组中无差异 3. 肥胖在ICM中多见，高血压、糖尿病、高尿酸 、吸烟大于10支和饮酒无差异。（扩张型心肌病 患者的高血压患病率也比较高）1313鉴别点：心电图鉴别点：心电图1 1 扩张型心肌病常伴有完全性左束支传导阻 滞，心电图ST-T改变也多为非特异性，无 定位诊断价值。ICM ST-T改变有定位，有 对应导联的改变、有动态
7、变化。 扩张性心肌病V1-3可以出现QS型；但是如 果缺血性心肌病V1-3出现QS型，提示前降 支根部闭塞，都是大面积心肌梗死，患者 不可能没有相关表现，故应该有明确病史 1414鉴别点：心电图鉴别点：心电图2 2 研究发现：DCM出现束支传导阻滞的几率 大于ICM，而在病理性Q波、胸前导联的R 波渐进不良、有或无定位意义的ST-T改变 、心房颤动和室性心律失常（动态心电图 ），两者无显著差异。 DCM Rv6Rmax 3.0，而ICM Rv6 Rmax3.0。（仅供参考， Rmax为I、 导联中振幅最大的R波）1515鉴别点：胸部鉴别点：胸部X X线线 扩张型心肌病患者心影呈普大型，心胸比
8、多在0.6以上，透视下见心脏搏动明显减弱 ，晚期常有胸腔积液、心包积液或肺栓塞 征象。 ICM患者虽有心影明显增大，但多数呈主动 脉型心脏，并伴有升主动脉增宽及主动脉 结钙化等。1616鉴别点：鉴别点：心脏超声1 1：DCM因心肌广泛受累，常表现为4个心腔呈普 遍性显著扩大；而ICM常以左心房及左心室扩大 为主，并常伴有主动脉瓣及瓣环增厚、钙化： 2：DCM患者室壁厚度弥漫性变薄，室壁运动弥 漫性减弱；而ICM患者心肌缺血部位与病变冠状 动脉分布走行密切相关，缺血严重部位则出现室 壁变薄及运动减弱，故常见室壁厚度局限性变薄 、室壁运动呈节段性减弱或消失。1717鉴别点：鉴别点：心脏超声2 1：
9、扩张型心肌病患者因心脏呈普遍性显著扩大， 常继发各瓣膜及瓣膜支架结构改变而引起多个瓣 口明显返流；而ICM患者因以左心房及左心室扩 大为主，常伴二尖瓣口返流 2.扩张型心肌病患者因心肌病变弥漫广泛，左心 室扩大明显及心肌收缩无力，故心脏收缩功能明 显降低；而ICM患者虽左心室射血分数及短轴缩 短率均有降低，但其程度则较扩张型心肌病相对 较轻。1818鉴别点：鉴别点：周围动脉超声 扩张型心肌病仅少数患者的颈动脉与股动 脉斑块呈阳性；而ICM患者颈动脉与股动脉 斑块则全部阳性。 虽然扩张型心肌病患者颈动脉与股动脉斑 块并非绝对阴性，但颈动脉与股动脉斑块 阴性则可作为排除ICM诊断的重要条件。191
10、9鉴别点：心脏鉴别点：心脏ECTECT DCM多显示为不呈节段性分布的、散在的 稀疏区，范围小、程度轻，表现为较多小 片样缺损或花斑样改变；而ICM患者多呈按 冠状动脉分布的节段性灌注异常，心肌血 流灌注受损程度重、范围大；当灌注缺损 范围大于左心室壁的40时，则对ICM的诊 断有较高价值。2020鉴别点：鉴别点：C C反应蛋白反应蛋白 CRP扩张型心肌病几乎均在正常范围内， 而缺血性心肌病高于正常（仅供参考）2121鉴别点：鉴别点：CAGCAG ICM: 冠脉病变多累及2支以上血管病变，病 变程度严重。 DCM：冠脉存在病变的患者非常少，即使 存在病变，其病变的程度较轻，多累及单 支血管22222323
