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1、肺 炎l 重 点l 1临床常用的肺炎的分类l 肺实变的体征l 肺炎球菌肺炎的治疗l 休克型肺炎的抢救第一节 概 述肺炎是由多种病原引起的肺充血 水肿 炎性细胞浸润的渗出性病变 分 类 l 一.解剖学分类l 二.发病方式分类 （一）原发性肺炎指原来健康者发生的肺炎 （二）继发性肺炎 多继发于慢支 支扩 老 年患者 （三）血源性肺炎 是脓毒血症的肺部表现 （四）吸入性肺炎 食物或其它化学物质误吸 （五）阻塞性肺炎 l 三.病因学分类l（一）细菌性肺炎 约占肺炎的80，分 为医院内和医院外感染性肺炎，医院内感 染G杆菌感染达50%以上，医院外感染， 肺炎球菌仍占首位l（二）病毒性肺炎l（三）支原体肺
2、炎l（四）其他病原体肺炎l（五）真菌性肺炎l（六）其他非感染性肺炎l 四.按感染来源分类l （一）社区获得性肺炎 是指在医院外 罹患的肺炎，常见病原体包括肺炎链球菌， 葡萄球菌等l （二）医院获得性肺炎 是指病人再入 院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入 院后48小时后在医院内发生的肺炎。我国医 院获得性肺炎占院内感染的首位肺炎球菌肺炎l 概 述l肺炎球菌肺炎是肺炎链球菌引起的急性肺 部感染病因和发病机理l 健康人中约有4070%鼻咽部带有肺炎 球菌，但发病者为极少数l 发病条件是 咽部存在着肺炎球菌+抵 抗力降低细菌进入下呼吸道分裂 繁殖 肺泡充血水肿通过肺泡间孔炎症扩散 肺炎 病 理 l
3、 一.充血期 肺泡壁毛细血管扩张，充 血，大量浆液渗入肺泡l 二.红色肝变期 发病后2天左右，红 白细胞大量渗出l 三.灰色肝变期 相当于发病后第5天 白细胞进一步渗出，肺泡内充满大量白细 胞，为炎症的最高峰l 四.消散期 相当于发病后的712天大 部分细菌被消灭 白细胞吞噬大量细菌中 毒 坏死 液化脓液随咳嗽排出体外 肺泡重新通气l 以上四期临床上无明显界限l近年来多为节段性肺炎临 床 表 现l 起病急骤 可有上感 受凉 淋雨史l 症状l 1.寒战 高热 约有80%的病人有恶寒 寒战 高热 T3940 呈稽留热l 2.胸痛 原因 炎症波及壁层胸膜。常 于深呼吸 咳嗽时加重 放射上腹部放射 （
4、右下肺炎） l 3.咳嗽 咳痰 粘液痰铁锈色痰脓 痰稀薄痰4.呼吸困难 机理 发热氧耗量+ 呼吸面积减少缺氧呼吸困难。 l 5.消化道症状 恶心 呕吐 腹胀 腹 泻 黄疸 易误诊为急性胆囊炎 例l 6.神经系统 见于严重病例 嗜睡 意 识模糊 谵妄 昏迷 l 体征l全身检查 紫绀 呼吸困难 急性病容 l肺部检查 早期仅有患侧呼吸音减弱 叩诊 浊音 实变期有典型体征 语颤增强及管状 呼吸音 消散期可闻及湿性罗音 可有胸膜 摩擦音 并 发 症 （一）感染性休克l表现 血压降低 80/50mmHg以下 面色苍 白 四肢发凉 脉搏细弱 意识模糊 嗜睡 或昏迷 体温过高或不升l （二）中毒性心肌炎l心律
5、失常奔马律 心脏扩大 心衰 l （三）胸膜炎l （四）中毒性脑病辅 助 检 查l 一.WBC DC 白细胞(2030)109/ 中性 核左移 个别白细胞不高或降低者 预后更差l 二.痰涂片或培养 可发现肺炎球菌l 三.血培养 有20的重症肺炎血培养 阳性，为菌血症所致l 四. X线检查 实变期为大片状致密阴 影 密度均匀 在早期和消散期可不典型诊断及鉴别诊断 l 一.诊断l（1）病史及诱因l（2）症状 l（3）体征 l（4）X线检查l（5）白细胞检查l（6）血或痰培养出肺炎球菌可确诊。l 二.鉴别诊断l （一）干酪样肺炎l 1.一般情况差l 2.痰内可查到抗酸杆菌l 3.肺内实变不消散l 4.
6、易出现空洞l（二） 肺脓肿l1.710天后可咳出大量恶臭痰l2.X线检查，病初为大片状致密阴影l 但咳出大量脓痰后可出现带液平的l 空洞l3.痰细菌检查为混合感染l （三）其它感染性肺炎l1.金葡菌肺炎l2.革兰氏阴性杆菌肺炎 多为院内感l 染，需细菌学培养确诊l3.支原体肺炎 红霉素疗效良好 血清l 支原体抗体阳性 l (四)肺癌l1.肺炎在同一部位发生且消散缓慢l2.易进展为肺不张和肺门部团块影l3.纤支镜可发现支气管内肿块l4.活检可确诊l5.反复查痰可发现癌细胞 （五）其他疾病 急性肝脓肿 胆囊炎 胰腺炎鉴别 治 疗 l 一.抗菌药物治疗l 首选青霉 可用400万单位静脉点滴 每 日2
7、3次 很快见效 疗程714天 或者体温 正常3天改为口服抗生素 至血常规恢复正常临 床症状明显改善停药l 青霉素过敏者可用红霉素 洁霉素 或者 氟喹诺酮类药物l 二.对症治疗l高热降温l缺O2 吸O2l刺激性咳嗽镇咳l咳痰祛痰剂l观察生命指标等l 三.末梢循环衰竭的治疗l （一）补充血容量 是重要措施l补液速度 要快，特别是开始68小时l补液内容 以盐水为主 适当补充低分子右旋 醣酐l 补液原则 是先快后慢 先盐后糖 先晶 后胶 见尿补钾 l 达到目标 收缩压达到 90mmHg 脉压 达到30mmHg 脉博100次min 尿量 30ml/h l （二）应用血管活性药物l 1.多巴胺 每500m
8、l液体内加入40 100mg 从低浓度开始 逐渐增加浓度l 2.阿拉明 1020mg内加入500ml液体 内l （三）纠正酸中毒l可给5%碳酸氢钠200250ml 以后根据血PH 或二氧化碳结合力调整用量l （四）糖皮质激素应用l激素有抗炎 抗休克 增强人体对有害 刺激的耐受力的作用及回升血压，短期 应用，如氢化考地松100200mg或地塞 米松510mg静脉滴注，重症休克可加大 剂量（五）抗感染、维护重要脏器的功能 严密监测心功能，必要时给与快速强心剂、 能量合剂严密监测肾功能，保留导尿，观 察尿量，使尿量保持在30mlh，必要 时给与快速利尿剂注意ARDS、DIC的发生l 单 选 题l 1
9、.肺炎的分类目前用的最多的是l A. 按解剖部位分类 B.发病方式分类l C.病因学分类 D.按病情的轻重分类 l 多 选 题l1.肺炎的分类按病因与分类可分为l A.细菌性肺炎 B.病毒性肺炎l C.支原体肺炎 D.真菌性肺炎l2.肺炎的分类按病因与分类可分为l A.大叶性肺炎 B.病毒性肺炎 l C.支原体肺炎 D.真菌性肺炎l3.肺炎的分类按病因与分类可分为l A.大叶性肺炎 B.病毒性肺炎 l C.继发性肺炎 D.真菌性肺炎l4.肺炎按照解剖分类 可分为l A.大叶性肺炎 B.小叶性肺炎l C.克雷白杆菌肺炎 D.间质性肺炎l5.肺炎感染性休克抢救配合包括l A.取仰卧中凹位并吸氧 B.补充血容量l C.血管活性药物 D.控制感染 l6.肺炎感染性休克抢救配合包括l A.补充血容量 B.血管活性药物 l C.控制感染 D.纠正水、电解质和酸碱失 衡l l 填 空 题l1 肺炎的分类按病因分类可分为_ - _- _- _- _l2肺炎感染性休克抢救配合包括_ _ _- _ _。l3.肺炎球菌肺炎治疗首选的抗生素是 _。l l 答 案l 1.细菌性肺炎病毒性肺炎支原体 肺炎真菌性肺炎其他病原体l 2.补充血容量 血管活性药物 纠正 水、电解质和酸碱失衡 糖皮质激素应用 l维护重要脏器的功能 3.青霉素
