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1、 房颤抗凝治疗指南解读Wolf et al. 1991房颤是卒中强烈的独立危险因素P0.001卒中发生率（ ）疾病风险率 (与无疾病个体相比) 房颤4.8 心衰4.3 高血压3.4冠心病2.4抗心律失常药室率控制抗凝治疗基础疾病的治疗“上游治疗”消融转复阵发无症状持续长期持续永久AF抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略抗凝治疗Camm AJ et al. Eur Heart J 2012全球不同地区高危房颤患者接受抗凝治疗情况 -2011ESC引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布既往有房颤病史，CHADS2 2者给予OAC的比例*P 0.005 vs. 北美
2、*全球不同地区抗凝药物使用达标率 -2011ESC引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布基于三个最近的INR控制情况(%)P 0.005 vs. 北美 *20 %0 %最新房颤管理指南 2012 ESC心房颤动指南 2012 美国胸科医师协会 ACCP 9 2012 英国 NICE心房颤动指南 2012 加拿大心房颤动指南 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识 2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗目 录ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc
3、 评分评估卒中风险(b)基于危险因素的CHA2-DS2-VASc评分危险因素评分心力衰竭/左心室功能不全1高血压1年龄75岁2糖尿病1卒中/一过性脑缺血发作/血栓栓塞2血管疾病a1年龄6574岁1性别因素(如女性)1最多得分9卒中、TIA或系统性栓塞，以及年龄超过75岁被认为是主要 危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素Camm AJ et al. Eur Heart J 2012CHA2-DS2-VASc评分患者 (n=73538)1年随访中的卒中与血栓血栓 事件发生率(%)94623.64828522.387142021.506424419.745894215.264138879.2
4、73173715.922127713.71180232.01063690.78Olesen JB,et al.BMJ. 2011;342:d124.CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性CHA2DS2-VASc评分系统可用于优化CHADS2 得分为01分患者的卒中危险分层无卒中/血栓栓塞的患者比例自出院起的天数在CHADS2=0的患者中，c统计量为 0.537(0.5390.608)；当包含 CHA2DS2-VASc时，该统计量增加至 0.641(0.6100.671)。Olesen et al Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9美国ACCP
5、9、加拿大2012房颤指南以及2012房颤 抗凝治疗中国专家共识仍然继续推荐CHADS2评分 简单实用 适合发现真正的高危患者心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012 VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936.Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J. 2006 Dec;27(24):3018-26.CHADS2评分分数罹患率 (%)充血性心力衰竭132高血压165年龄75岁128糖尿病118中风或TIA210CHADS2评分的优点风险分数罹患率 (%)中高危险250-60低危险0-140-50CHADS2评分适
6、合发现真正的高危患者 卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗目 录口服抗凝药HAS-BLED出血评分 H 高血压（1分） A 肝功能和肾功能异常（各1分） S 卒中史（1分） B 出血史或者出血倾向（1分） L INR值波动大（1分） E 老年（年龄65岁）（1分） D 药物和酗酒（各1分） 评分为0 2分者属于出血低风险患者，评分3 分时提示患者出血风险增高。ESC 2012房颤指南对出血风险的推荐意见推荐推荐级别证据水平抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险IAHAS-BLED3分为出血高危患者，应谨慎使用抗 栓药物，且需定期评估其出血
7、风险IIaAHAS-BLED评分有助于用于鉴别可逆的危险因素(如未控制的高血压，INR 不稳定等) 以及合并 用药(如NSAIDs, ASA等)IIaBHAS-BLED评分并不能是抗凝治疗的禁忌症IIaB抗血小板治疗(包括阿司匹林单药治疗) 和口服 抗凝药的出血风险接近IIaBCamm AJ et al. Eur Heart J 2012房颤患者出血风险评估的标准1. Pisters R, et al. Chest 2010;138:10931100. 2. Gage BF, et al. Am Heart J 2006;151:713719. 3. Fang MC, et al. J Am
8、Coll Cardiol 2011;58:395401.123HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史 或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如 年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高 血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2HAS-BLED评分是唯一对 颅内出血具有显著预测 意义的评分标准(c- index；0.75；p=0.03)根据Cox回归分析和ROC 分析，ATRIA评分3分和 任何临床相关出血均不 具有显著相
9、关性。和其他评分标准相比，HAS-BLED评分和出血 事件或大出血事件具有更强的预测性Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 28;60(9):861-7.HAS-BLED评分得到所有更新指南的推荐 和ATRIA评分相比，具有更强的预测性； 和其他评分标准相比，HAS-BLED评分包括可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素 和出血以及大出血/颅内出血事件具有更强的临床相关性 其有效性在多项独立的队列研究中得到证实ROLDAN V,et al. CHEST 2012 Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardio
10、l 2012 卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗目 录ESC 2012房颤指南： 几乎所有患者均需抗凝治疗推荐推荐级别证据水平所有房颤患者均需进行抗凝治疗，除患者为低危( 如年龄65岁、血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险Canadian Journal of Cardiology 28 (2012) 125136心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经 经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷 卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不
11、同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗目 录 目前没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板药物用于房颤卒中预防可降低全因或心血管死亡率。 抗血小板药物(包含阿司匹林单药治疗)和口服抗凝药相比，大出血和颅内出血风险接近，特别是对老年患者更是如此。ESC 2012房颤指南: 阿司匹林应用支持证据有限ESC 2012房颤指南对抗血小板药物的推荐意见推荐意见推荐类别证据级别当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用75100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，或仅服用75325 mg阿司匹林(疗效略低)。IIaBCamm AJ et al.
12、 Eur Heart J 2012Leif Friberg,et al.Circulation. 2012;125:2298-2307.瑞典房颤队列研究：几乎所有房颤患者， 不服用抗凝药物出现缺血性卒中的风险远高于服用 抗凝药物的出血风险 Leif Friberg,et al.Circulation. 2012;125:2298-2307.该研究为瑞典住院患者的注册研究，共纳入182678例房颤患者 图为根据CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分计算的卒中和出血风险不同组合下口服抗凝药患者的生存率口服抗凝药不服用口服抗凝药生存获益口服抗凝药不服用口服抗凝药生存获益口服抗凝药不服用口服抗
13、凝药生存获益口服抗凝药不服用口服抗凝药生存获益颅内出血风险 CHA2DS2-VASC 0-2分 CHA2DS2-VASC 3分 HAS-BLED 0-2分 HAS-BLED 3分 栓塞性卒中 推荐意见推荐类别证据级别CHA2DS2VASc 2:VKA或NOACsIACHA2DS2VASc=1:VKA或NOACs(除根据性别计算评分为1分的女性)IIaA在华法林剂量调整用药INR不稳定或相关不良反应，或 不能接受INR监测时推荐应用NOACsIB根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤患者优先选 择NOAC而非华法林IIaACamm AJ et al. Eur Heart J 2012ESC 201
14、2房颤指南对新型抗凝药的推荐: 根据净临床获益，所有新型抗凝药均优先于华法林2012 ESC房颤指南： 新型抗凝药并无优劣之分需使用口服抗凝药物时，优先推荐新型抗凝药；但由于目前没有不同新型抗凝药头对头的研究，故对于新型抗凝药，并没有充分的证据表明一种药物显著优于另一种。ESC 2012 房颤指南对新型抗凝药的推荐： 所有新型抗凝药均被推荐用于卒中风险评分CHA2DS2-VASc2 的非瓣膜性房颤患者，且优先于华法林推荐意见推荐级别证据水平利伐沙班优先选择 20 mg od 利伐沙班15 mg od用于: lHAS-BLED 3 l中度肾功能不全: CrCl 30-49 mL/minIIIaA
15、C达比加群优先选择150 mg bid 达比加群110mg bid 用于: l 80岁的老年患者 l联合应用相互作用的药物如维拉帕米 lHAS-BLED3 l中度肾功能不全: CrCl 30-49 mL/minIIIaAB所有新型抗凝药均不推荐用于严重肾功能不全的患者(CrCl30 mL/min)IIIA所有服用新型抗凝药的患者均需每年评估其肾功能 (CrCl); 中 度肾功能不全的患者应更为频繁IIBCamm AJ et al. Eur Heart J 2012 卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗目 录2012 美国ACCP 9：
16、INR的监测频率2012年2008年对于接受VKA治疗且INR持续稳定 的患者，建议12周以上监测一次 ，而不是每4周一次(Grade 2B)2.3.2. 对于接受稳定剂量口 服抗凝剂的患者，建议不超过 4周间隔监测一次(Grade 2C)Holbrook A. Chest 2012;141(2 suppl):e152S-84S. Ansell J. Chest 2008;133（6 suppl）:160S-198S.指南或共识剂量监测心房颤动抗凝治疗中国 专家共识2012应用华法林治疗初期，至少应每3-5日检测一次 INR。当INR达到目标值、华法林剂量相对固定后，每4周检测一次即可中国专家共识建议剂量稳定后每月或4周监测1次1.新型抗凝药如达比加群和Xa因子抑制剂，出血风险不显著，且为固定剂量，半衰
