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1、缺血性脑卒中急性期的治疗1什么情况下考虑脑卒中？一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难； 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊； 眩晕伴呕吐； 既往少见的严重头痛、呕吐； 意识障碍或抽搐2急诊室如何处理缺血性脑卒中是一种急症，时间就是大脑，而对 应的处理很重要，必需分秒必争。 急诊室里诊断最重要，是整个环节中最重要的一 步，当然这个过程可能提前。 按诊断步骤（是否为卒中-是缺血性还是出血性 卒中-是否适合溶栓治疗）对疑似脑卒中患者进 行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成 脑CT/MRI等基本评估并做出治疗决定，应该是越 快越好 因
2、为时间就是大脑，若判断为缺血性疾病则可以 予静脉溶栓（3.5小时内）3急性期诊断与治疗应进行血液学、凝血功能和生化检查 所有脑卒中患者应进行心电图检查，有条件时 应持续心电监测 用神经功能缺损量表评估病情程度 应进行血管病变检查（但在起病早期，应尽量 避免因此类检查而延误溶栓时机）4最为紧急和关键的治疗措施对于卒中最为关键的治疗措施就是溶栓，它最有 效，甚至可以完全治愈本病，因为它可能重建脑 血循环，而缺血性脑卒中的原因就是脑血管内的 血栓形成。 溶栓治疗主要包括：静脉溶栓、动脉溶栓、机械 取栓和联合、桥接治疗，但治疗具有出血的风 险。每一种治疗均有严格的适应症。51、静脉溶栓 是血管再通的首
3、选方法。对缺血性卒中发病3- 4.5h内的患者，应根据适应症和禁忌症严格筛选 患者，尽管静脉给予rtPA溶栓治疗。 使用方法1:rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静 脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余 持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患 者；如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严 格选择患者考虑静脉给予尿激酶。 使用方法2：尿激酶100万-15万IU，融于生理盐水 100-200ml。持续静脉滴注30分钟，用药期间应 严密监护患者；不推荐使用其他溶栓药物；溶栓 患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治 疗者，应推迟到溶栓24h后开始。62、血管介入
4、治疗：静脉溶栓是血管再通的首选方 法，在这个过程中要开始行血管介入治疗的准 备。 全过程都应可能减少时间延误；发病6h内由大脑 中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的 患者，经过严格选择后可在有条件的医院（如卒 中中心）进行动脉溶栓；由后循环大动脉闭塞导 致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严 格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓，虽目 前有在发病24小时内使用的经验，但也应尽早进 行避免时间延误。7机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶 栓合用可能对血管再通有效，但临床效果还需更 多随机对照试验验证。 对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是 合理的；对于静脉溶栓无效的大动脉闭
5、塞患者， 进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可 能是合理的；紧急动脉支架和血管成形术获益尚 未证实，目前应限于临床试验的环境下使用。 时间窗是最重要的，因为时间太长后脑损伤就不 可恢复，而再通后可能会发生再灌注损伤，甚至 脑出血转化。其实不同的时间窗的背后，一个重 要的因素是脑血供的代偿情况，WILLIS环代偿和 二级代偿好的患者，则时间窗可以适当延长。8改善脑循环的其他治疗 重建脑循环除了溶栓再通外，另一个重要因素从凝血因素 方面促进脑循环的建立。 1、抗血小板：对于不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性 脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150- 300mg/d。急性期后可改为预
6、防剂量（50-150mg/d）；溶 栓治疗者阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用 ；对不能耐受阿司匹林，可考虑选用氯吡格雷等抗血小 板。 2、抗凝：不是一种常规。对大多数急性缺血性脑卒中患者 ，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗；特殊情况下溶栓后 还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂；对缺血性卒 中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待 进一步研究证实。 3、扩容：对一般缺血性卒中患者，不推荐扩容；对于低血 压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑 扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发 症。此类患者不推荐使用扩血管治疗。94、其他： 降纤：对不适合
7、溶栓并经过严格筛选的脑梗死 患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗 ； 扩张血管：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐 扩血管治疗； 其他改善脑血循环的药物：丁苯酞。10重要的支持基础治疗内容 1、呼吸与吸氧：必要时吸氧，应维持氧饱和度 94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气 管插管或切开）及辅助呼吸；无低氧血症的患者 不需常规吸氧。 2、心脏监测与心脏病变处理：脑梗死后24h内应 常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行 持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心 房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用 加重心脏负担的药物。 3、体温控制：对体温升高患者应寻找和处理发热 原因，
8、如存在感染应给予抗生素治疗；对体温 38的患者应给予退热措施。114、血压控制：血压问题又简单又复杂，但的确重要。准备 溶栓者,血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压 140mmHg；缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎 处理。 应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情 况。 血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压110mmHg ，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患 者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。 可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血 压急剧下降的药物；卒中后若病情稳定，血压持续 140/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发
9、病前服用的降压药物或开始启动降压治疗；卒中后低血压 的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措 施。 可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起 心输出量减少的心脏问题。125、血糖：血糖在脑卒中会出现波动，应该控制正 常水平。超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应 加强血糖监测，血糖值可控制在7.710mmol/L； 血糖低于3.3mmol/L时，可给与10%20%葡萄糖 口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。 6、营养支持：营养是必需保持的。正常经口进食 者无需额外补充营养；不能经口进食者可鼻饲， 持续时间长者可行胃造口管饲补充营养。13神经保护的治疗措施 因为神经损
10、伤后后果严重，有些是不可逆的，那 么有什么方法可以进行神经保护或促进神经功能 恢复呢？ 令人失望的是没有一种神经保护剂的疗效与安全 性是大家公认的，但一些药物在小范围的临床上 应用却是可信的，尚需开展更多高质量临床试验 进一步证实；缺血性脑卒中起病前衣服用他汀的 患者，可继续使用他汀。神经保护药物在临床实 践中应根据具体情况个体化使用。 高压氧和亚低温、中医中药、中成药和针刺治疗 急性脑梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验 进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决 定是否选用针刺或中成药治疗。14早期康复：卒中后在病情稳定的情况下应尽早开 始坐、站、走等活动，康复是目前唯一确证有效 的神经功能恢复手段，但具体某一种技术应用需 个体化，同时强调早期实施。 早期开始二级预防：急性期卒中复发的风险很高 ，卒中后应尽早开始二级预防。1516
