冠心病外科治疗及监护

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1、CABG术后监 护术前 冠状动脉状况(几支病变，血管条件） 心功能状况（LVEF、左室大小、有无室壁瘤 及二尖瓣反流、有无心梗） 肺功能（吸烟史？哮喘史？术前血氧？） 有无肝肾功能不全 有无脑梗、颈动脉狭窄 有无高血压、糖尿病 其它情况冠状动脉旁路移植术术后监护术中 什么手术（桥、瘤、瓣） 体外或非体外 桥血管流量 意外情况（紧急转机） 何种辅助（起搏器、IABP、左心辅助） 用药情况 特殊情况冠状动脉旁路移植术术后监护术后监护 常规监测项目:EKG BP HR BR CVP 体温 尿量 引流液量 （创面渗、出血；胸、腹水；胃肠 引流） 血、尿常规 血气 血电解质胸部 X-ray 神志、 末梢

2、循环 、皮肤组织浮肿 特殊监测项目SW导管、CCO、SVO2呼吸功能监测 血、尿生化检验（BUN CR 血糖 心肌酶） 细菌培养+药敏冠状动脉旁路移植术术后监护冠状动脉旁路移植术术后监护q术后处理基本内容 保证麻醉恢复过程的平稳 维持稳定的循环功能 水、电解质、酸碱平衡 及时有效的药物辅助治疗 防治术后并发症 q术后处理特殊内容 低心排的处理（循环辅助装置的应用） 呼吸功能不全的处理 肾功能衰竭的处理 脑部并发症的处理 感染与抗菌素的选择一心率 心率增快，心肌耗氧量也相应增加，舒张 期缩短，冠脉血供减少；适当减慢心率， 有利于搭桥术后心脏血供。 心功能比较好时，心率6080次/分，心 功能稍差

3、（尤其是合并有室壁瘤），需要 用心率进行代偿时，也有达到100110 次/分者。心率过快 l原因：麻醉浅、疼痛、发热、容量不足 、心功能不全、心肌缺血l处理：镇静、镇痛、降温、补充容量、 处理心功能不全及心肌缺血l无明显低心排时，可应用受体阻滞剂 ：半衰期较短的艾司洛尔(比较安全)静 脉注射1020mg/次或持续静脉泵入美托洛尔mg /次（半衰期2.5 小时）氨酰心安6.2512.5mg舌下含服或 胃管入心率过慢 l6542 5mg ivl多巴酚丁胺静脉泵入l心脏起搏二血压 搭桥术后维持满意的血压，对维持心肌 灌注至关重要。血压升高耗氧量增加； 血压降低，心肌灌注就会减少，心功能 减低，心排出

4、量减少，就会进入低血压 低心排低血压的恶性循环。 术前合并高血压的病人术后血压控制在 不低于术前血压的20-30mmhg。术后低血压1、术后低心排心功能不全(心肌收缩力)心率或心律的变化(前负荷或)血容量不足(前负荷)肺血管阻力高(前负荷)心包填塞(前负荷)周围血管阻力高(后负荷)心功能不全l手术前存在心功能不全：多支病变、反复心 梗、大室壁瘤、合并瓣膜病l手术引起的心功能不全：心肌保护差、再血 管化不完全或失败（围手术期心肌梗死） l手术后处理不当所致的心功能不全：血管活 性药物应用不当、血容量补充不当、呼吸机 应用不当心功能不全的 药物治疗l强心多巴胺、多巴酚丁胺，肾上腺素磷酸二酯酶抑制剂

5、（米力农）地高辛、 钙剂l利尿补充足够的胶体、利尿l扩血管硝普钠、硝苷l主动脉内球囊反搏（IABP）l体外膜式氧合器氧合支持（ECMO）l心室机械辅助装置（VAD）机械辅助循 环机械辅助循环的比较 IABP：方便操作、费用低、有非常多的临 床应用经验。最佳适应症：冠状动脉供血 障碍的各种并发症，效果肯定。但对于瓣 膜病的支持非常有限，对于右心功能不全 的支持也非常有限。 心脏辅助装置：对于瓣膜病、手术的一过 性的心功能障碍、包括冠心病的均有效。 但费用高，单纯一个心室的支持效果不佳 ，最好需要双心室同时支持 ECMO：能够同时进行心肺辅助，比心脏 辅助简单。只能提供部分的心功能支持。 需要抗凝

6、。术后低血 压 2、高排低阻原因l围手术期扩血管药物的应用l高体温l感染中毒性休克l过敏性休克lSwan-Ganz导管显示高排低阻，心输 出量往往达到510L/min，体循环阻力 指数往往在8001 500 dyn.s.cm-5之 间。 l应早用去甲肾上腺素、苯肾。去甲肾上 腺素的剂量可以从0.010.2g/kg.min 甚至更高，或者苯肾从13g/kg.min 或更高，以达到满意的血压为目的。术后高血压 l术后大部分的血压升高，均为一过性，治疗 应充分考虑其一过性的时相，尽可能应用半 衰期短的药物。l术后的血压升高多出现于术后带气管插管阶 段，多因镇静镇痛不足；应首选充分镇静镇 痛。 钙通道

7、阻滞药中尼卡地平和地尔硫卓（钙通道阻滞药中尼卡地平和地尔硫卓（合心爽）最常用）最常用 术后严重高血压的治疗应首选尼卡地平术后严重高血压的治疗应首选尼卡地平静脉 注射0.12g/kg.min。预防动脉桥痉挛效果预防动脉桥痉挛效果最好，最好，负性肌力作用较小。尤其适于用桡动 脉的CABG患者。缺点是反射性心率增加。l l血压增高的同时伴心率增快，可选用血压增高的同时伴心率增快，可选用合 心爽静脉注射15g/kg.min或持续静 脉泵入。心功能不好时，要注意合心爽 的负性肌力作用。血压高比血压低安全 。l硝普钠没有负性心肌作用，半衰期短， 容易控制，但缺点是不扩张冠状动脉， 在心功能不好的患者也可应

8、用。三、容量支持 容量判定：包括血压、中心静脉压、肺动 脉嵌顿压，四肢末梢温度、湿度，每小时 尿量和比重等综合判定。 常温搭桥手术后，因早期复温不足，周围 血管处于相对收缩状态，随着温度的升高 ，需要注意容量不足的情况，发现不足时 及时补充。四、心电图检查 ECG是冠心病搭桥术后早期有无心脏缺 血的重要的监测指标，比心肌酶谱反应 快。 应连续、动态观察心电图，一定要和术 前对比，综合观察心电图Q波、ST-T段 改变。 返回ICU后应立即行全导心电图检查， 以后每12小时一次。怀疑或诊断有心肌 缺血，应根据情况随时重复心电图检查 。同时检查相应的心肌酶谱和肌钙蛋白 ，以进一步确诊。五、心律失常

9、CABG术后比较常见，以房颤、室性心律失常 、室上性心动过速多见。处理原则：首先检查 呼吸、容量、电解质、发热、血管活性药、有 无心肌缺血等，消除可能引起心律失常的原因消除可能引起心律失常的原因 后才考虑应用抗心律失常药物。 导致心律失常的因素:a电解质紊乱:低血钾、酸中毒、低氧血症b低灌注:血容量不足、低心排c围术期心肌缺血:搭桥不通、冠状动脉痉挛.d病窦综合症、房室传导阻滞等1室性心律失常l偶发室性心律失常，心电图无心肌缺血，单 一形态，没有明显的RonT现象，暂不需 要处理。l频发室早，多种形态，心电图无心肌缺血， 应先用利多卡因1mg/kg静推，有效后改为持 续1mg/kg.h静脉泵入

10、。l频发室性心律失常伴短阵室速，在利多卡因 效果不佳时，应加用胺碘酮， 第1小时150 300mg，之后按照每天6003000mg的量持 续泵入。36个小时后会有比较明显的效果 。胺碘酮半衰期比较长，起效慢，一定要有 耐心。 部分心律失常严重的患者，需要口服胺 碘酮维持，维持剂量胺碘酮0.2g，每日 3次。 窦缓伴室性心律，这时的室性心律往往 是代偿性，应用6542将心率提升后 ，室性心律会消失。而不需要应用利多 卡因或者胺碘酮。2室上性心动过速 l当确信没有心肌缺血时，可应用西地兰 0.2mg静脉注射，最大可以用到0.81.0mg ，如果无效就不必再用。l无明显低心排的室上性心动过速时，可应

11、用 受体阻滞剂：如静脉注射半衰期较短的艾 司洛尔1020mg/次(半衰期只有913分钟 ，比较安全)，或美托洛尔13mg/次（半衰 期2.5小时），或氨酰心安6.2512.5mg舌 下含服，每日23次，以控制心率。l合并高血压者，合心爽5mg静脉推注可能会有 效。l以上效果不明显时，也可以应用胺碘酮治疗， 一般剂量为6001400mg/d静脉泵入。3房颤 l冠状动脉搭桥术后房颤发生率约20.4% ，容量不足和低血钾是主要诱因，应给 予及时补充；上述原因后，可应用洋地 黄类药物或胺碘酮。l口服受体阻滞剂还可减少CABG术后 房颤的发生。l洋地黄主要用来降低心室率，其转复房 颤作用很小。可应用西地

12、兰0.2mg静脉 注射，最大可以用到0.81.0mg， 将房颤转为窦律，用胺碘酮600 1200mg/24h持续泵入，36小时后， 部分患者就会转为窦性心律，可再维持 23个小时。 术前房颤或以上治疗无效时，往往都合 并有其他病变，此时不必再转复，而改 用洋地黄或受体阻滞剂降低心室率即 可。 六、术后出血的处理 胸液量超过4ml/kg.h，应尽早手术；2 4 ml/kg.h之间可严密观察 应判定到底是什么类型的出血，针对原因采 取措施，有手术适应征的立即手术止血。 监测ACT及血栓弹力图：鱼精蛋白中和不够 ，造成广泛的渗血，需追加鱼精蛋白使ACT 恢复到术前水平。个别人肝素反跳，即使曾 经AC

13、T正常，也应该再次复查。 CABG术后原则不用止血药。如立止血、止 血敏、止血芳酸等。 适当补充凝血因子如新鲜冰冻血浆 钙离子是重要凝血因子，大量输库血使 血钙减低，尽快将血钙补充到1.20 mmol/L左右，对促进凝血功能恢复有 较大的帮助。 二次手术、严重粘连或转机时间较长者 ，发现血小板数量减少或功能低下时， 及时补充新鲜血小板。 前几小时胸液量较少，某一小时的胸液 量突然增加，可能一方面是原来存下的 液体，或是突然发生了新的出血，尤其 是血管桥或吻合口出血。 原来储存在心包纵隔和胸腔的液体，血 流动力学多数是稳定的。突然大出血， 突然大出血往往血流动力学不稳定，如 血压下降，心率增快。

14、 胸液量多，某一小时的胸液量突然减少 ，血流动力学不稳定，如血压下降，心 率增快；应高度注意可能存在的心包填 塞；当存在无法解释的低心排并静脉压 升高时，应尽快进行相应检查、胸部X 线检查及超声，以确诊可能存在的血块 的压迫。七、高血糖的处理 术前严重糖尿病反复应用胰岛素患者、 或术后大量应激反应；特别是大量应用 血管活性药（如肾上腺素、去甲肾上腺 素、多巴胺等），将明显增加术后胰岛 素抵抗，使机体部分器官应用血糖能力 下降，导致血糖升高，应用降糖措施降 低血糖，实际是增加这些器官的葡萄糖 利用，有利于这些器官功能的保持。 术后早期，患者饮食不规律，控制血糖 基本上以胰岛素为主。采取静脉和皮下

15、 结合，对较轻患者，少量皮下注射，较 重的静脉持续泵入，根据血糖回报结果 及时进行调节。 每日用足葡萄糖，用胰岛素控制血糖， 让所有的器官都能够得到充分的葡萄糖 ，控制血糖在120160mg/dl，对于减 轻应激，促进康复，提高脏器功能有积 极效果。 术后患者当血糖 200250mg/dl时，静 脉或皮下应用胰岛素。 静脉注射：胰岛素40U生理盐水40ml （1：1）。胰岛素用量 5U/小时；每小时查血糖一次（ Q1h）胰岛素用量 5U/小时；每2小时查血糖一次（ Q2h）胰岛素用量大时要注意防止低血糖发生八、术后抗凝 阿斯匹林：常规100mg，Qd 波利维：75mg，Qd 普通肝素：一般在术后的当日， 0.5mg/kg Q6h iv，有以下情况时应用 ：合并有颈内动脉内膜剥脱。合并有冠状动脉内膜剥脱。术中冠脉较细，桥流量不满意术后发现有ECG改变，考虑有新的心肌供血 不足确定有心肌供血不足、新出现的心梗