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1、骨髓细胞形态学检查骨髓组织由网状组织、基质、血管系统和神经等构成的造血微环境，以及充满其间的发育过程中的血细胞所组成，分布在骨小梁之间的腔隙中。骨髓是红细胞、粒细胞和血小板生成惟一的场所，同时也产生淋巴细胞和单核细胞。一、骨髓细胞形态学检查的临床应用骨髓细胞形态学检查主要用于：1、确定诊断某些造血系统或非造血系统疾病2、辅助诊断某些造血系统疾病3、作为鉴别诊断的应用二、血细胞的生成、发育规律及正常形态学特征(一)血细胞的生成 所有血细胞均起源于共同的造血干细胞。造血干细胞是造血组织中一类目前尚无形态学特征描述的功能细胞，其功能特点为：其功能特点为：具有高度自我更新的能力；具有多向分化的能力。血
2、细胞的生成过程可划分为三个连续的阶段，即造血干细胞、造血祖细胞和形态学上可辨认的各系原始幼稚细胞阶段，然后进一步成熟为具有特定功能的各系血细胞（终末细胞end cell）。(二)血细胞发育过程中形态学演变的一般规律1、细胞大小及外形(1)大小：从原始细胞到成熟细胞，胞体由大逐 渐变小。但巨核细胞则与此相反。(2)外形：2、核质比例（N/C） 由核大质少变为核小质多，即由高N/C变为低N/C。3、细胞核(1)大小：由大变小，巨核细胞的胞核 则由小明显变大。(2)核形：(3)核位置：(4)核染色质：(5)核膜：(6)核仁：4、细胞质(1)胞质量：一般由少逐渐增多，淋巴细胞例外。(2)着色：(3)颗
3、粒：粒细胞、单核细胞、巨核细胞等多从无到有。(4)空泡：(三)血细胞的正常形态学三、骨髓细胞形态学检查的内容和方法(一)低倍镜检查1、确定骨髓标本的取材和涂片制作是否满意2、判断骨髓增生程度3、观察巨核细胞 对巨核细胞的观察需要注意其数量、成熟程度、产血小板功能及其形态（包括血小板的形态）等四个方面。4、注意有无异常细胞5、正常骨髓象A、有核细胞增生成度为增生活跃B、骨髓中各系列细胞及其各发育阶段细胞的比例(1)粒细胞系统：约占有核细胞的50%60%。一般原粒细胞1%，早幼粒细胞5%，中幼粒、晚幼粒细胞约15%，而杆状粒细胞高于分叶核粒细胞，在粒细胞系中所占的比例为最高。嗜酸性粒细胞5%，嗜碱
4、性粒细胞1%，多为成熟型者。(2)红细胞系统：幼红细胞约占有核细胞的20%，其中原红细胞1%，早幼红细胞5%，以中、晚幼红细胞为主，平均各约为10%左右。粒红比例（G/E）：以粒细胞系的百分数除以红细胞系的百分数即为粒红比例。正常2-4：1(3)淋巴细胞系统：约占有核细胞的20%，幼儿偏高，可达40%。以成熟淋巴细胞为主，原淋巴和幼淋巴细胞罕见。(4)单核细胞系统：一般4%，系成熟型单核细胞。(5)浆细胞系统：一般2%，以成熟阶段的浆细胞为主。(6)巨核细胞系统：波动大7-35个。(7)其他细胞：可见到极少量网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等非造血细胞成分。C、各系统、各阶段细胞形态正常D、无
5、血液寄生虫及其他异常细胞6、各系列细胞比例改变的临床意义(1)粒细胞系与红细胞比例（粒/红比例）1)粒红比例正常：见于正常骨髓象；粒、红两系细胞平行增多或减少；粒、红两系细胞基本不变化的造血系统疾病；2)粒红比例增高：指粒/红比例大于5：1。常见于急性或慢性粒细胞白血病；急性化脓菌感染、中性粒细胞性类白血病反应；纯红细胞性再生障碍性贫血。3)粒红比例减低：指粒/红比例小于2：1。常见于粒细胞系减少，如粒细胞缺乏症；红细胞系增多，如各种增生性贫血、真 性或继发性红细胞增多症等。(2)粒细胞系统1)粒系细胞增多：见于各型粒细胞白血病；大部分急性炎症和感染性疾病、中性粒细胞性类白血病反应等。2)粒系
6、细胞减少：见于再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症或粒细胞减少症。(3)红细胞系统1)红系细胞增多：见于各类增生性贫血；巨幼细胞贫血；急性红白血病。2)红系细胞减少：见于再生障碍性贫血(4)淋巴细胞系统 1)淋巴细胞绝对性增多：见于急性和慢性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、传染性淋巴细胞增多症和传染性单核细胞增多症、其他病毒性感染、淋巴细胞性类白血病反应等。2)淋巴细胞相对性增多：见于再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症或粒细胞减少症。(5)单核细胞系统：单核细胞增多见于：单核细胞增多见于：系统疾病；某些感染性疾病；风湿性疾病；其他。(6)浆细胞系统：浆细胞增多见于：多发性骨髓瘤、浆细胞白血病、巨球蛋白血症、重链
7、病等；反应性浆细胞增多如慢性炎症及感染性疾病、风湿性疾病、恶性肿瘤、过敏性疾病等；再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等。(7)巨核细胞系统1)巨核细胞增多：见于：特发性血小板减少性紫癜；骨髓增殖性综合征；脾功能亢进；巨核细胞白血病。2)巨核细胞减少：见于再生障碍性贫血、急性白血病及其他骨髓浸润或破坏的疾病，以及急性感染、化学物或药物中毒、放射病等。四、血细胞的细胞化学染色(一)过氧化物酶染色 结果结果 胞质中无蓝黑色颗粒者为阴性反应，出现细小颗粒、分布稀疏者为弱阳性反应，颗粒粗大而密集者为强阳性反应。 临床意义临床意义 过氧化物酶染色主要用于急性白血病类型的鉴别。POX染色对急性粒细胞白血病阳性（+
8、）与急性淋巴细胞白血病（-）的鉴别最有价值。(二)苏丹黑B染色 结果结果 各类血细胞SB染色显示的结果与POX染色大致相同。 临床意义临床意义 本染色法也用于急性白血病类型的鉴别。(三)中性粒细胞碱性磷酸酶染色 结果结果 碱性磷酸酶主要存在于成熟阶段的中性粒细胞（分叶核及杆状核），其他血细胞均呈阴性反应。阳性反应为在胞质中出现灰色到棕黑色颗粒，反应强度分为5级，即“”、“1”、“2”、“3”、“4”。反应结果以阳性反应细胞的百分率和积分值来表示。 临床意义临床意义 生理性变化。在病理情况下，NAP活性的变化常有助于某些疾病的诊断和鉴别诊断。1、感染性疾病:细菌感染活性增高。病毒感染活性降低。2
9、、慢性粒细胞白血病的NAP活性明显减低，积分值常为0。类白血病反应的NAP活性极度增高，故可作为与慢性粒细胞白血病鉴别的一个重要指征。3、急性粒细胞白血病时NAP积分值减低；急性淋巴细胞白血病的NAP积分值多增高；急性单核细胞白血病时一般正常或减低。故可作为急性白血病类型的鉴别方法之一。4、再生障碍性贫血时NAP活性增高；阵发性睡眠性血红蛋白尿的活性减低。5、其他血液病。6、腺垂体或肾上腺皮质功能亢进，应用肾上腺皮质激素、ACTH、雌激素等NAP积分值可增高。(四)糖原染色结果 胞质中出现红色物质者为阳性反应。临床意义 1、红血病或红白血病时幼红细胞呈强阳性反应，积分值明显增高，有助于与其他红
10、细胞系统疾病的鉴别。2、急性粒细胞白血病，PAS反应对三种急性白血病类型的鉴别有一定参考价值。3、其他 巨核细胞PAS染色呈阳性反应，有助于识别不典型巨核细胞。五、常见血液病的血液学特1、缺铁性贫血 其典型的血液学特征是呈小细胞低色素性贫血。 血象血象 (1)红细胞、血红蛋白均减少，以血红蛋白减少 更为明显。 (2)轻度贫血时成熟红细胞的形态无明显异常。 中度以上贫血才显示小细胞低色素性特征，严 重贫血时红细胞中央苍白区明显扩大则呈环状 ，并可见嗜多色性红细胞及点彩红细胞增多。 (3)网织红细胞轻度增多或正常。 (4)白细胞计数和分类计数，以及血小板计数一 般正常。 骨髓象骨髓象 缺铁性贫血骨
11、髓象具有如下特点。(1)骨髓增生明显活跃。(2)红细胞系统增生活跃，幼红细胞百分率常30%，使粒红细胞比例降低。红系以中幼及晚幼红细胞为主，贫血严重时，中幼红较晚幼细胞更多。(3)贫血早期程度较轻时，幼红细胞形态无明显异常。中度以上贫血时，幼红细胞内血红蛋白合成不足，核畸形，晚幼红细胞的核固缩。(4)粒细胞系相对减少，但各阶段细胞的比例及形态大致正常。(5)巨核细胞系正常。2、溶血性贫血 主要表现为红细胞系明显的代偿性增生。 血象血象 (1)红细胞、血红蛋白减少，两者呈平行性下降。(2)红细胞大小不均，易见大红细胞、嗜多色性红细胞及有核红细胞，以及可见Howell-Jolly小体、Cabot环
12、、点彩红细胞等。(3)网织红细胞增多，尤其是急性溶血时常明显增多。(4)急性溶血时白细胞和血小板计数常增多。中性粒细胞比例增高，并有中民生粒细胞核左移现象。 骨髓象骨髓象 溶血性贫血骨髓象具有如下特点：(1)骨髓增生明显活跃。(2)红细胞系显著增生，幼红细胞常30%，急性溶血时甚至50%，使粒红比例降低或倒置。(3)粒细胞系相对减少，各阶段细胞的比例及形态大致正常。(4)巨核细胞系一般正常。5、再生障碍性贫血(1)急性型：急性型再生障碍性贫血（AAA）又称重型再障型（SAA-），起病急，发展迅速，常以严重出血和感染为主要表现。 血象血象 呈全血细胞减少。 红细胞、血红蛋白显著减少，两者平行性下
13、降 ，呈正常细胞正常色素性贫血； 网织红细胞明显减少，绝对值0.5109/L， 甚至为0； 白细胞明显减少，多数病例为（1.02.0） 109/L；淋巴细胞相对增高，多在60%以上，有 时可高达90%以上。外周血中一般不出现幼稚细 胞； 血小板明显减少，常2.0109/L，严重病例 常1.0109/L。 骨髓象骨髓象 骨髓增生明显减低。造血细胞罕见，大多为非造血细胞；粒、细两系细胞极度减少，淋巴细胞相对增高，可达80%以上；巨核细胞显著减少，多数病例常无巨咳细胞可见；浆细胞分类比值增高。有时还可有肥大细胞（组织嗜碱细胞）、网状细胞增高。(2)慢性型：慢性型再生障碍性贫血（CAA）起病和进展缓慢
14、，以贫血和轻度皮肤、粘膜出血症状多见，严重出血和感染少见。 血象血象 表现为二系或三系细胞不同程度减少，其发生的先后也有不同，通常血小板减少常早期出现。红细胞、血红蛋白平行性下降，血红蛋白多为中度或重度减低，呈正常细胞正常色素性贫血；网织红细胞减少，绝对值低于正常，常小于15109/L，部分病例骨髓呈局灶性增生者，则可有轻度增高；白细胞减少，多在（2.03.0）109/L，分类中性粒细胞减少，但绝对值0.5109/L；淋巴细胞相对增高，一般不超过50%；血小板减少，多在(3050)109/L。 骨髓象骨髓象 骨髓增生程度多为增生减低；巨核细胞、粒细胞、红细胞三系细胞均不同程度。巨核细胞减少常早
15、期就出现，治疗有效时恢复也最慢，故在诊断上的意义较大；淋巴细胞相对增多，浆细胞、肥大细胞和网状细胞分类值也可增高，但均比急性型为少；有时可有中性粒细胞核左移及粒细胞退行性变等现象。(二)白血病1、急性白血病 血象血象 (1)红细胞及血红蛋白中度或重度减少，呈正常细胞正常色素性贫血。成熟红细胞形态无明显异常，少数病例可见红细胞大小不均，或出现幼红细胞。(2)白细胞计数不定：白细胞数增多者，多在(1050)109/L之间，超过100109/L者较少见；白细胞分类计数可见一定数量的白血病性原始或幼稚细胞，所占百分率不定，一般占30%90%，也有高达95%以上者。(3)血小板计数减少：早期约半数病例血
16、小板低于60109/L，晚期血小板多极度减少。 骨髓象骨髓象 (1)骨髓增生明显活跃或极度活跃。(2) 以原始和早幼细胞增生为主，原+早幼稚50%可见畸形。（3）增生细胞的类型随白细胞的类型不同而不同。(4)涂片中分裂型细胞和退化细胞增多。红系、巨系受抑。根据血象和骨髓象特点确定急性白血病的诊断后，进一步需确定急性白血病的类型。(1)急性淋巴细胞白血病（ALL）L1型、L2型、L3型(2)急性髓细胞白血病（AML）M1型：急性粒细胞白血病未分化型M2型：急性粒细胞白血病部分发化型M3型：急性早幼粒细胞白血病M4型：急性粒-单核细胞白血病M5型：急性单核细胞白血病M6型：急性红白血病M7型：急性巨核细胞白血病2、慢性白血病(1)慢性粒细胞白血病：
