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1、 张淑媛 疑难病例讨论2016-7-8基本信息n患者张淑媛，n女性，n88岁。n反复咳嗽咳痰3月余现病史：n患者3个月前在家中洗澡受凉后因“发热”来我院 急诊就诊，最高体温37.8，急诊给予“莫西沙 星氯化钠注射液“静点天等对症治疗后转入 我院肾病科继续治疗；n肾病科以“慢性肾衰竭,肺部感染”收入该科，之 后给予“头孢曲松钠 2g bid”继续治疗一周后停 药；一周后继续给予“硫酸依替米星0.1g 隔日 一次”继续治疗2周后停药；后患者好转后出院 。现病史n2个月前患者因“全身乏力，偶有咳嗽咳 痰”再次于我院肾病科住院，n2016-8-31行胸部CT提示：考虑双肺间质 性炎症,与2016年7月
2、5日CT片比较肺内炎 性病变有吸收，双侧少量胸腔积液基本 吸收；PCT：0.22ng/ml，诊断“细菌性肺 炎”，后给予“头孢他啶2g qd”治疗好转后 出院。现病史n月前患者因“疲乏无力，反复咳嗽咳痰” 再次于我院肾病科就诊；n抗生素先予头孢他啶抗感染治疗10天后 症状缓解不明显；n后换用莫西沙星联合头孢西丁抗感染治 疗10天，疗效欠佳。n之后于10-27行胸部CT：n1.考虑双肺炎症n2.双侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全，两侧 肺门影增大，淋巴结增大？n3.双肺大支气管稍变窄，n4.纵隔内淋巴结增大n5.与2016年8月30日CT片比较：双肺炎性病变 明显增多，双侧胸腔积液新发。n故将抗生
3、素升级为亚胺培南西司他汀抗 感染、甲泼尼龙琥珀酸钠40mg qd抗炎 经治疗患者喘憋减轻，但咳嗽仍较重， 痰粘难咯。n2016-11-02痰培养提示：嗜麦芽寡氧单 胞菌、屎肠球菌、光滑假丝酵母菌等多 重感染。n被诊为“重症肺部感染、双肺间质性肺炎”n故由肾病科出院，入住我病区。既往史n慢性肾功能不全10余年，有慢性肾衰竭（CKD5期）、肾性 贫血、代谢性酸中毒、电解质紊乱等病史。n2014年发现右侧输尿管下段占位，右侧肾盂、输尿管扩张 、积水，家属拒绝有创检查及手术，反复因泌尿系感染住院 。n2型糖尿病病史10余年n2014年11月请血液科会诊考虑“再生障碍性贫血可能、肾性 贫血”，家属拒绝骨
4、穿.n2016年8月住院期间诊为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢 性心力衰竭、消化道出血、反流性食管炎”既往史n2016年8月外出散步时自行摔伤，2016 年8月29日查头颅CT：硬膜下出血病灶； 后予以脱水降颅压治疗后复查出血较前 增多，遂于北医三院就诊，9月10日行脑 出血钻孔引流术，术后患者可自行行走 ，11月2日复查头颅CT较前无明显变化。个人史n曾行卵巢切除术（具体日期不详）；n曾有4-5次输血史，O型，Rh（+），否 认外伤史；n有磺胺类药物过敏，否认食物过敏史。入院症见：n咳嗽咳痰，喉中痰鸣，痰白粘稠量多， 排痰费力，疲乏无力，无胸背疼痛，无 心慌心悸，纳眠尚可，二便调。舌暗， 苔
5、少，有裂纹，脉弦数。查体：n胸廓对称，双肺触觉语颤对称，叩诊清音，听 诊双肺中上部呼吸音粗，下部呼吸音减弱；左 中肺部可闻及散在少量湿啰音。n心前区无隆起，心尖搏动不明显，心率89次/ 分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。n双下肢无水肿。n舌暗，有裂纹，苔少，脉弦数。辅助检查：n下腹部B超：1.右侧输尿管下段占位性病变；右侧输尿 管扩张；2.双肾弥漫性病变；右肾重度积水。n颈部血管B超：1.颈动脉粥样硬化合并狭窄；2.双侧椎 动脉超声未见明显异常。n超声心动图：1.二、三尖瓣返流（少量）2.左室舒张功 能减低3.左房轻度扩大。n头颅CT：1.考虑左侧额顶颞部少量亚急性硬膜下血肿 ，请结合临床
6、复查2.脑白质慢性缺血性改变3.双侧基底 节区、脑桥腔隙灶4.左侧顶骨局部骨质缺如，术后改 变？请结合临床5.双侧上颌窦炎症；与2016-10-29CT 片比较未见著变。2016-10-27胸部CT：n考虑双肺炎症,建议治疗后复查，n心脏略大，双侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不 全,两侧肺门影增大，淋巴结增大？n双肺大支气管稍变窄，建议复查,n纵隔内淋巴结增大, n与2016年8月30日CT片比较：双肺炎性病变明 显增多，双侧胸腔积液新发。辅助检查2016-10-08 ALT4.10U/LAST10.00U/LGGT36.32U/LCREA199.00mol/LBUN42.28mmol/LGLU7
7、.33mmol/LK4.22mmol/LNa144.67mmol/LCRP20.50mg/L2016-11-09胸部CTn1、考虑双肺炎症,建议治疗后复查n2、肺野透过度不均，部分小叶间隔增厚 间质 病变不除外 建议复查n3、纵隔内淋巴结增大、部分伴钙化；两侧肺 门影增大，淋巴结增大？双肺大支气管部分稍 变窄，建议复查n4、双侧少量胸腔积液n5、心脏增大，冠状动脉多发高密度；肺动脉 主干增粗，请结合临床入院初步诊断：n中医诊断：1.咳嗽 痰热蕴肺 n西医诊断： 1.多重感染的肺炎 n 2.慢性肾衰竭 n 肾性贫血 n 代谢性酸中毒 n 3.2型糖尿病 n 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 n 慢性心力衰竭 n 5.右侧输尿管下端占位 n 6.右侧肾盂积水 n 7.消化道出血 n 8.反流性食管炎 n 9.左侧额顶颞部少量亚急性硬膜下血肿 n 10.腔隙性脑梗死 n 11.双侧上颌窦炎 治疗方案n利奈唑胺 0.6g/bid（）n头孢曲松钠 2g 静点（）n盐酸氨溴索化痰，n多索茶碱解痉平喘，n布地奈德、异丙托溴胺雾化吸入抗炎解痉平喘，n埃索美拉唑抑酸保护粘膜，n重组人红细胞生成素，n碳酸氢钠片纠正代酸，n阿卡波糖控制血糖，及补液、对症等治疗。 问题：n1.患者目前应用抗生素的方案？n2.中医辨证治疗？
