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1、急性肾衰竭急性肾衰竭的概述“急性肾损伤”是对“急性肾衰竭” 新的共识术语，旨在早期认知和早期 干预。急性肾衰竭的概述急性肾损伤是指一种临床综合征，特征 是快速（几小时到几天）的肾排泄功能 的下降，氮代谢产物的积累，尿量减少 ，代谢性酸的累积，钾和磷酸盐浓度的 增高。2004年，急性透析质量倡议（ ADQI）组织制定了急性肾损伤 的诊断和分类系统。如图所示 ，首字母缩写RIFLE代表3个严 重性分类：损伤风险（R-Risk ）、损伤（I-Injury）和衰竭 （F-Failure）；以及2个结果 分类：功能丧失（L-Loss）和 终末期肾脏疾病（E- ESRD）。3个严重性等级是在 SCr或尿量
2、变化的基础上定义。 2个结果分类的标准通过肾功能 丧失的时间来定义。RIFLE标准急性肾衰竭的概述2012年，改善全球肾脏病预后（KDIGO） 委员会对急性肾损伤形成一个新的共识， 即急性肾损伤为以下任何情况：48小时内，血清肌酐升高0.3 mg/dl (26.5 mol/l)；或发生在已知或推定的头7天内，血清肌酐升高基线的1.5倍；或6小时内尿量0.5ml/kg/h 急性肾衰竭的概述病因和分类流行病学临床表现发病机制急性肾衰竭的 流行病学急性肾衰竭的流行病学关于急性肾衰竭的定义和诊断标准一直 未能统一，文献中所报道的急性肾衰竭 定义有30多种，这种混乱导致急性肾衰 竭的发病率（1%31%）
3、和死亡率（ 28%82%）相差甚远。急性肾衰竭的 病因和分类病因和分类急性肾衰竭病因谱 的变化急性肾衰竭的分类急性肾衰竭病因谱的变化急性肾小管坏死占到病因比例的2/3，间 质性肾炎占到1/10，急性血管病变尤其 是微血管病变占到1/20，梗阻性病因占 到1/20，急性肾小球疾病所占的比例也 在逐渐上升。急性肾衰竭病因谱的变化近年来，药物因素引发急性肾衰竭的发病 率在逐渐上升，已占到病因比例的 15%20%，常见药物包括抗生素、血管 紧张素转化酶抑制剂、非甾体抗炎药、造 影剂、化疗药、利尿剂以及中医药。急性肾衰竭的分类从病理生理学的角度，病因可分为三类： 肾前性、肾性和肾后性。急性肾衰竭的分类1
4、. 肾前性原因，包括各种原因所致的液 体丢失、出血和肾内血流动力学的改变 （肾前小动脉收缩或肾后小动脉扩张） 等，使有效动脉血容量减少，引起肾灌 注减少，占到病因比例的55%。急性肾衰竭的分类2. 肾实质性损伤，最常见是肾缺血和肾毒 性原因致肾小管上皮细胞损伤，如急性肾 小管坏死。此外，还有各类血管病、肾小 球肾炎和肾小管间质性炎症。这类病因占 到40%。急性肾衰竭的分类3. 肾后性最常见原因是急性尿路梗阻，梗 阻可发生于从肾盂到尿道的尿路上的任一 水平，这类病因占到5%。 急性肾衰竭的 发病机制肾实质性损伤肾实质性急性肾衰竭可累及肾小球和肾 间质。急性肾小管细胞损伤引起的急性肾衰竭 通常称为
5、急性肾小管坏死。缺血性急性肾小管 坏死肾毒性急性肾小管 坏死脓毒症相关急性肾 衰竭其它肾实质性急性 肾衰竭肾实质性急 性肾衰竭发 病机制缺血性急性肾小管坏死缺血性急性肾小管坏死一般经历四个 阶段：起始期、进展期、持续期和恢 复期。缺血性急性肾小管坏死在起始期，外髓部氧分压很低，当肾血流量下 降时，缺血性损伤在近端小管和亨氏襻升支粗段 髓质部分最为明显，引起肾脏多种细胞发生ATP 耗竭。缺血性急性肾小管坏死在起始期，ATP耗竭，引起 Na+-K+-ATP酶抑制，跨细胞 转运的钠减少，输送到远端 肾小管的Na+增加，进而通 过致密斑激活球-管反馈， 引起肾小球前小动脉收缩， 肾血流量减少，使肾小球
6、滤 过率进一步下降。缺血性急性肾小管坏死在起始期，若血流量不能及时恢复， 则引起细胞凋亡和死亡，上皮细胞脱 落，形成管型阻塞肾小管，使肾小球 滤过率下降；同时肾小管基底膜断裂 ，小管内滤过液反渗入间质，引起间 质水肿。缺血性急性肾小管坏死在进展期，肾内微血管充血，引起 血管内皮细胞的损伤，病变尤以皮髓 质交界处最为明显。内皮细胞功能障 碍以及白细胞粘附可进一步影响局部 灌注。缺血性急性肾小管坏死在持续期，肾小球滤过率仍保持在低水 平，约5 10 ml/min，尿量最少，各种尿 毒症并发症开始出现。但小管细胞不断修 复、迁移、增殖，以重建细胞及小管的完 整性。缺血性急性肾小管坏死在恢复期，小管上
7、皮细胞逐渐修复、再生 ，正常的细胞及器官功能逐步恢复，肾小 球滤过率改善。若此期上皮细胞功能延迟 恢复，溶质和水的重吸收功能相对肾小球 的滤过功能也延迟恢复，可伴有明显的多 尿期。肾毒性急性肾小管坏死肾毒性急性肾小管坏死的发病机制包 括毒物引起的血流动力学改变、间质 过敏性炎症反应、活性氧簇介导的肾 小管毒性作用、血管病变、肾小管堵 塞性病变、渗透性肾病等。外源性造影剂 环孢A 他克莫司 非甾体抗炎药 抗生素：氨基糖 甙类、二性霉素 B、磺胺类、阿 昔洛韦 抗肿瘤药物：顺 铂、卡铂、环磷 酰胺 肾毒性物质内源性钙 肌红蛋白 血红蛋白 尿酸盐 草酸盐 骨髓瘤免疫球蛋白轻链 外源性肾毒性物质老年、
8、糖尿病、低血压及有效血容量低下（ 例如慢性心衰、肝硬化、低白蛋白血症）、 原先存在慢性肾病、同时合用其他毒性药物 患者对肾毒性药物最为敏感。外源性肾毒性物质造影剂、环孢A、他克莫司、非甾体抗炎药 等可引起肾内血管收缩，导致肾血流量及 肾小球滤过率快速下降；造影剂还可刺激产生活性氧，直接损伤肾 小管上皮细胞；外源性肾毒性物质抗生素和抗肿瘤药物一般通过直接的肾小 管上皮细胞毒性和（或）小管内梗阻引起 急性肾小管坏死；1. 氨基糖甙类抗生素可蓄积在近端及远端 肾小管上皮细胞，引起局部氧化应激及细 胞损伤，导致急性肾小管坏死；2. 二性霉素B可通过直接损伤近端肾小管 上皮细胞及引起肾内血管收缩导致剂量
9、依 赖性急性肾小管坏死；外源性肾毒性物质3. 顺铂、卡铂可蓄积在近端肾小管引起急 性肾小管坏死；4. 环磷酰胺可引起出血性膀胱炎、血尿及 急慢性肾损伤；5. 阿昔洛韦、磺胺类药物可在肾小管内形 成结晶引起急性肾衰竭。内源性肾毒性物质高钙血症可引起肾内血管收缩和强制利尿， 致使容量衰竭，导致肾小球滤过率的下降。横纹肌溶解或溶血时，肌红蛋白或血红蛋白 可引起肾内氧化应激而损伤小管上皮细胞， 形成管型。肌红蛋白或血红蛋白还可抑制一 氧化氮，引起肾内血管收缩和肾脏缺血。内源性肾毒性物质低血容量或酸中毒可促进小管内管型形成。某些化合物如乙二醇（草酸钙代谢物）、甲 氨蝶呤及多发性骨髓瘤免疫球蛋白轻链等，
10、可以凝结，阻塞肾小管。 脓毒症相关急性肾衰竭全身炎症反应综合征（SIRS）是多器官功能 障碍综合征（MODS）或多器官衰竭（MOF）的 基本病理生理过程。SIRS-MODS-MOF是一个逐 渐发展、动态变化的过程。脓毒症是SIRS加上感染，严重脓毒症是脓毒 症合并器官衰竭。脓毒症相关急性肾衰竭脓毒症的主要发病机制是全身性炎症反应 （SIRS）失控，肠道屏障功能损伤及肠道 细菌移位（细菌、内毒素移位），细胞代 谢异常（高代谢、细胞因子、肝细胞刺激 因子、应激性激素增多），器官微循环灌 注障碍（产生氧自由基、炎症介质），免 疫功能紊乱（亢进-低下-麻痹），血管内 皮损伤等。脓毒症相关急性肾衰竭发病
11、机制血流动力学与 应激激素内毒素炎性介质核转录因子内皮细胞损伤其他因素血小板激活因子Text肾缺血/再灌注损伤Text活性氧簇一氧化氮及一氧 化氮合酶内皮素肾缺血/再灌注损伤脓毒症引起脓毒性休克、血管内皮细胞损 伤（内皮素释放增多）及微血栓形成等因 素引起肾小动脉供血减少和肾脏缺血。肾缺血/再灌注损伤随着脓毒性休克纠正、肾小动脉痉挛解除 及微血栓的纤维蛋白溶解，产生大量的氧 自由基和羟自由基，损伤细胞膜和线粒体 膜的结构和功能，造成细胞功能障碍。 血流动力学与应激激素脓毒症血流动力学的特点是动脉血管舒 张和全身血管床阻力下降，使神经体液 轴兴奋、RAAS兴奋、垂体后叶素释放， 从而造成肾脏血流
12、量和肾小球滤过率减 少，引发急性肾衰竭。内毒素内毒素脂多糖（LPS）是革兰氏阴性菌 脓毒症过程中最重要的介质，其直接 作用于肾小管上皮细胞，造成小管损 害。炎性介质脓毒症时在内毒素作用下，机体中性粒细 胞、单核巨噬细胞、血管内皮释放大量内 源性炎性介质，导致微血管舒缩功能紊乱 和内皮细胞损伤，从而引起肾脏灌注不良 、肾小球毛细血管微血栓形成以及肾组织 炎性细胞浸润 ，最终导致急性肾衰竭。 核转录因子（NF-B ）LPS与LPS结合蛋白形成复合物，激活细 胞膜CD14和Toll样受体24（TLR24），上 调核转录因子，启动多种细胞因子和黏 附分子的表达。 内皮素脓毒症时内毒素可以激活并损伤血管
13、内皮细 胞，使内皮素-1释放增加，引起肾血管平滑 肌收缩，肾血流量减少；促进血小板聚集， 形成微血栓；促进系膜细胞收缩，减少肾小 球滤过面积；促进系膜细胞增生；引起液体 从毛细血管漏出使血容量减少。 一氧化氮及一氧化氮合酶脓毒症时内毒素诱导多种细胞内iNOS表达 ，其介导肾损伤的机制可能有：1. 高浓度的NO与超氧化物反应，形成细胞 毒性物质；2. 下调肾脏eNOS的表达，从而促使脓毒症 时肾血管收缩；3. 减弱eNOS对抗去甲肾上腺素（NE）、血 管紧张素II和内皮素引起的肾血管收缩作 用。活性氧簇内毒素血症时，氧自由基与NO作用产生 有害的过氧化亚硝酸盐引起内皮损伤；内源性活性氧簇清除剂可
14、减轻肾小管和 肾血管的损伤。 血小板激活因子（PAF ）血小板激活因子可引起血小板聚集和释放 ，激活白细胞产生炎症介质，还通过血小 板激活因子受体影响肾小球系膜细胞。 内皮细胞损伤内皮细胞作为血管内皮基本的结构和功能 单位，其重要功能之一是发挥屏障功能， 调节血管内外的物质交换。血管内皮细胞 在维持血液抗凝、抗血栓形成以及免疫学 等方面具有重要的功能。 其他因素宿主的遗传易感性和肾毒性药物的应 用也是脓毒症易并发急性肾衰竭的重 要因素。 各类血管病肾小管间质 性炎症肾小球肾炎其它肾实质性急性肾衰竭肾小管间质性肾炎肾间质损伤引起的急性肾衰竭称为急性间 质性肾炎，通常由青霉素类、头孢菌素类 、磺胺
15、类及非甾体类抗炎药等药物引起， 细菌或病毒感染可以诱发。急性间质性肾炎与肾内局限性或全身性自 身免疫有关，系统性红斑狼疮、干燥综合 征、冷球蛋白血症及原发性胆汁性肝硬化 等均可导致急性间质性肾炎。各类血管病肾实质性急性肾衰竭还包括肾脏微血管 及大血管病变。各类血管病传统肾脏微血管疾病，例如血栓形成性血 小板减少性紫癜（TTP）、溶血尿毒症综合 征（HUS）、溶血转氨酶增高血小板减少综 合征（溶血、肝酶升高、血小板减少， HELLP综合征） 、产后特发性急性肾衰竭 等均可引起肾小球毛细血管血栓形成和微 血管闭塞，导致急性肾衰竭。各类血管病肾脏大血管病变如动脉粥样硬化可以形成胆 固醇栓子脱落，广泛
16、弥散至肾脏小血管，继 发引起急性肾衰竭。也可见于原先患有动脉粥样硬化疾病的患者 接受侵袭性或介入血管操作，继发引起急性 肾衰竭。肾动脉或肾静脉栓塞也可引起急性肾衰竭。肾小球肾炎急进性肾小球肾炎、系统性红斑狼 疮、Wegeners 肉芽肿、系统性 血管炎、Goodpasture综合征等引 起急性肾衰竭并非少见。急性肾衰竭的 临床表现急性肾衰竭 的临床表现急性肾衰竭的 临床分期ICU中急性肾衰竭 的特点急性肾衰竭的临床分期急性肾衰竭的临床表现不一。某些病程早 期并无明显的临床症状。在病程后期肾功 能严重受损时，常出现临床表现，包括乏 力、纳差、恶心、呕吐、瘙痒、尿量减少 和尿素加深等，容量负荷过重可出现气短 、活动后呼吸困难。体检见外周水肿、肺部湿罗音、颈静脉怒 张等。急性肾衰竭的临床分期急性肾小管坏死是急性肾衰竭最常见类型 ，其典型临床病程分为三期：急性肾衰竭 的临床分期恢复期维持期起始期起始期患者常遭受低血压、缺血、脓毒症和肾毒 性药物等病因，但肾实质尚未发生明显损 伤。在此阶段，急性肾衰竭可预防。但随着肾小管上皮发生明显损伤，肾小球 滤过率突然下降，临床表现变得
