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1、精神分裂症规范化治疗上海交通大学医学院附属精神卫生中心蔡 军规范化治疗依据 文献资料 抗精神病药物药理作用及使用 临床研究结果综述 抗精神病药物使用现况调查 专家个人意见和经验 治疗依据需要进行测试并不断修订- 6 - 4 - 2 0 2 4 6 8 10精神分裂症是慢性反复发作的迁延性疾病，它的自然病 程决定了其治疗应该是长期的全病程治疗精神分裂症病程模式图诊断时间 (年)症 状 严 重 度精神病症状 阴性症状 认知损害精神分裂症规范化治疗基本内容包括 急性期治疗首次发作的精神分裂症的治疗急性加剧精神分裂症的治疗 巩固期治疗 维持治疗 治疗反应不良(难治性) 患者的治疗 缓解主要症状，争取临
2、床缓解。 为恢复社会功能、回归社会作准备。 预防自杀、冲动行为的发生。 将药物不良反应降到最低，防止严重不良反应的发生。急性期治疗目标急性期治疗策略 全面检查，作治疗前基线评定。 进行强化性药物治疗。(可参考药物治疗规 范程序。)疗程4-6周。 根据病情、家庭照料情况选择治疗场所。 进行家庭教育和心理治疗。首次发作患者的定义首次使用抗精神病药物或在急诊情况下接受肌 肉注射抗精神病药物者通常表现有突出的阳性症状，少数病人可有明 显的阴性症状；首次发作结束只是缓解（即靶症状对药物治疗 反应好）,而不是完全的痊愈大部分首发患者在开始药物治疗后两周和六个 月内显示最大限度的疗效反应患病1824个月或更
3、长者不属首发患者首次发作的用药原则 首发病人应尽量使用单一治疗 首发病人对药物治疗可能较敏感，故治疗宜 低剂量开始，以后根据疗效缓慢调整剂量 激越或焦虑者，应用苯二氮卓类药物 非必要时，不用抗胆碱能药 抗精神病药存在明显个体化特征，故不同药 物、相同药物不同剂量的疗效均有不同 首发病人不主张首选氯氮平等具有强镇静性 的药物急性加剧精神分裂症的治疗急性加剧患者的定义：所谓急性加剧者是指其症状急性恶化，致使其原有药物治疗或对疾病的全面处理方案需要更改者。急性加剧精神分裂症的治疗规范更换治疗前，应对疾病复发的原因加以分析： 是否是由于现有药物治疗剂量的改变所引起的暂时性恶 化？调整药物剂量 是否由于
4、现有药物的疗效不足引起的？更换适应靶 症状、疗效全面的药物 是否由于对药物副作用耐受不良引起？更换副作用 小的药物 是否由于药物依从性差引起的？更换依从性高的药 物 是否是病人生活环境的改变（如生活事件）而引起？ 调整药物剂量，合并心理治疗对以阴性症状恶化为主的病人：如表面上类似阴性症状加剧，实际上是由抑郁或静坐不 能所伴发的心境恶劣所引起，可给予某种适当的附加治 疗，如抗抑郁剂、抗焦虑药、抗胆碱能药等如果是真正的阴性症状加剧，先将现有的药物调整至最 佳剂量。对此处理反应仍不良时，改用其他药物治疗对以阳性症状恶化为主的病人：按首发病人处理方 法再选择换用最佳治疗急性加剧精神分裂症的治疗规范小
5、结 精神分裂症的急性期症状多出现于首次发作及急性恶 化患者 首次发作的药物选择及用法 首选新型非镇静性抗精神病药物，视病情加用苯二氮卓类药 物 抗精神病药物的镇静作用可改善睡眠，暂时缓解兴奋症状， 但长期使用可损害患者的认知功能；引起并加重患者的阴性 症状；降低服药依从性；影响患者生活质量 急性恶化的换药方法 原因评估 换药技巧 滴定交叉加减药量 酌情加用苯二氮卓类药物及抗胆碱能药物 防止戒断及反跳症状恢复（巩固）期治疗目标 预防症状复燃。 促进回归社会。 控制精神分裂症后抑郁或强迫症状。 预防自杀。 控制和预防长期药物不良反应：Eps、TD、溢乳、体重增加、糖脂代 谢障碍、EKG变化等。恢复
6、（巩固）期治疗策略 药物治疗为主，有效不更方，疗程3-6个月。 慢性患者疗程适当延长，6个月-1年。 难治性精神分裂症患者以最有效药物有效剂量 继续治疗，疗程1-2年。 治疗场所：康复病房或基地、社区、家庭（门 诊）。 家庭教育和心理治疗。维持（康复）期治疗目标 预防复发和恶化。 提高治疗依从性。 恢复社会功能。 增强应对躯体、心理应激能力。维持期治疗策略 酌情调整剂量，把握预防复发的剂量，尽可能不更换药物。 疗程酌情而定，一般不少于2-5年。 治疗场所：家庭（门诊）、社区。 加强心理治疗和康复训练，争取社会支持。（治疗反应不良患者的治疗治疗反应不良定义：使用某种抗精神病药物、剂量在常规 推荐
7、范围内治疗8周后，病人的阳性和/或阴性症状仍无明显改善者，或临床工作者 与病人对其疗效不满意者。治疗规范 定义为对某种药物治疗反应不良前，必须对 精神分裂症的诊断再评估，排除下列疾病的可 能性：边缘人格障碍，情感障碍，器质性精神 障碍，单一或多种药物滥用。 治疗反应不良确定后，应对患者的依从性进 行评估，以确定治疗反应不良的原因是否是依 从性差。方法是：护理观察，催乳素浓度检测，与治 疗人员及患者家属共同研讨等。对依从性差者 改换它种合适的药物治疗。 病人依从性好，但治疗反应不良时，应首先考虑 是否存在外部因素的影响，然后对当前的药物治疗 方案进行彻底回顾后考虑换药。 如当前治疗恰当，则应避免
8、或减少多种药物合并 治疗，减低药物剂量（特别是超过常规推荐剂量时 ）及时发现和处理药物的相互作用，副反应，与药 物有关的假性(继发性)阴性症状。 如当前治疗不恰当，则视病人是否存在攻击行为 ，激越、假性阴性症状等靶症状分别处理，存在时 ，可分别使用卡马西平、苯二氮卓类附加药物处理 。但只能附加一种药，确保最低限度使用，不能混 淆药物间的作用。小 结 为控制治疗反应不良患者的特殊症状，在使用附加治疗前，最好先增加抗精 神病药物的剂量。 尽量不用或少用多种药物治疗。 定期对病人的治疗进行分析、回顾，包括外部因素的影响亦应考虑在内。总 结药物治疗原则 一旦确诊，即开始药物治疗 以单一用药为宜。 用药
9、个体化。 小剂量起始，根据病情和治疗场所掌握药物 滴定速度。 足量足疗程治疗。 定期认真评定疗效和不良反应，积极调整治 疗方案。 治疗程序，可参照药物治疗规范程序。抗精神病药的疗程急性期：急性治疗，2周内达有效剂量, 直到症状控制, 一般至少 4-6周恢复期：巩固治疗，仍继续应用有效剂量4-6月稳定期：维持治疗，维持剂量通常比有效剂量低停 药：缓慢逐渐减量，直至停用抗精神病药物疗程示意图第二代抗精神病药 （氯氮平 除外）传统抗精神病药药量急性期 恢复期 稳定期4-6周4-6月抗精神病药：巩固治疗巩固治疗用于急性症状控制后的恢复期采用原有效剂量继续治疗复发多在急性期治疗后的6个月左右, 巩固治疗
10、时间应尽量跨过这一阶段 以往资料多提出6-8周或1-2月 APA (1997) 至少6个月 建议至少4-6个月抗精神病药：维持治疗维持治疗用于疾病稳定期，也可包括恢复期维持剂量通常比有效剂量低精神分裂症的5年内复发率在75%以上维持治疗时间尚无公认标准 John Kane主张，首发病人5年，复发病人终身 Csernansky介绍，分裂症患者应终身治疗药物维持治疗时间 Ben等（1981）提出，维持治疗的时间因人而异 急性发病、症状持续时间短暂(不足三个月)、经及 时系统治疗后症状迅速缓解无波动者，6 12个月左右 首次发病后应维持 2 3 年 第二次发病者应维持 5 年 3 次或 3 次以上者或经各种治疗症状始终不能完全消除者应考虑终身维持治疗药物维持治疗时间美国综合精神病学教科书的提法 首次发作者药物维持1-2年 多次发作者药物维持至少5年 具有自杀、暴力或攻击行为者药物维持更长 急性期后的头3-6月更易于复发，应充分巩固治疗 巩固治疗完成后的减量，应采用每6个月减低大约20%剂量的方式，直到达到最低有效维持剂量药物维持治疗的剂量维持剂量通常比有效剂量低 传统药物的维持剂量可逐渐减至有效剂量的 1/2左右 新一代药物（除氯氮平外）通常采用有效剂量或略低剂量维持
