《护理安全警示教育》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理安全警示教育（50页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、淮南市中医院护理部 2014.5.23患者安全国内外现状近年来关于患者安全问题已成为世界各国 医院质量管理主要关注的焦点，患者安全是 全世界医院共同面对的问题，受到各个国家 与世界卫生组织的广泛关注。患者安全国外现状据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%16.6%，其中导致患者死亡占3%13.6%，2.616.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的27%51%是应该可以预防的。患者安全国内现状v随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。v据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者
2、在500万人次，约19.2万人因此死亡，构成严重的不良反应者占13%。你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己 和他人的身体乃至生命。案例事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名 护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随 意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开 着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事 后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次 到医院要求赔偿。分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。事件2：一患者做B超检查显示有尿，但患者 自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点 护士交班说：患者行导尿
3、术后无尿液排出。 交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内 无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔 ，拔出后，尿液顺利排出v分析原因：v1、护士未按操作规程进行操作。v2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因 。v3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生 ，及时处理，应考虑患者病情异常。v事件3： 患者常规输液，液体未滴完，护士 拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患 者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解 释，并重新进行输液。v分析原因：v1、护士未做好三查七对。v2、护士未执行操作流程。输液流程：医生下长期医嘱 主班护士转抄到治疗本上并 与治疗班护士查对医嘱 护士抄写巡视卡和输 液贴 治疗班
4、护士查对姓名、药物，配制药液 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操 作，在巡视卡上签名，注明时间 护士更换液 体，每瓶要签名注明时间 液体滴完，查看巡 视卡，拔针。v事件4：一位甲状腺术后的病人，感 觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊 活动，次日清晨，病人窒息死于床 上。护士承担所有的责任。v分析原因:v1、护士首先执行了口头的错误的医嘱 。v2、未及时巡视病房。事件5：有一位年过花甲的男性病人，到一个职 工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格 按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性 ”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿， 病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫 来了医生，医
5、生诊断心脏问题，急检心电，测量 血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家 属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论 认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作 无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊 断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青 霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能 免于死亡。提示：在青霉素过敏试验结 果阴性的人群当中，仍然有7% 的人有发生过敏性休克的可能。事件6：一位个体医生，用挺便宜的价格买 了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺 在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他 自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿 他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床
6、上没动静，走进一看：已经死了。结果：个 体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号”安 瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“”先 锋霉素5号。提示：护士有职业护士证不假，但是， 当不知道药物的确切来源时，千万不要 随便为别人注射药物，出事就糟糕了。保护自己是最重要的。 事件7：有个鼻中隔术后患者，主班护士处理 术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡，而未 按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核 对过了，第二天，第三天是休息日，主班都 未按常规核对医嘱，致使患者两天未用止血 药，她们执行的仍然是术前的长期医嘱！好 在患者并未出现切口出血的情况。教训：1.处理医嘱时要养成好习惯，先转抄各 种执行单，核对后
7、再签字。2.任何时候不要有侥幸心理，查对制度 不能走过场。事件8：有个护士上夜班，很忙，给病人的 脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时， 病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血 管外，也没处理，到第二天，病人的脚又 红又肿又痒，上白班的护士给他马上用 50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才 消肿，没导致坏死。防范措施 ：如果护士忙得实在顾 不上巡视，可在输液时对病人及其家属 说：“输液处千万不能肿！否则会坏死！ ” 如此，若输液处有渗漏，病人家属会 心惊胆颤地跑来告诉你：肿了！”经验是：忙时，有劳家属代观察！v1、2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给病 人挂盐水时，误将打入食道的
8、营养液当成了盐水输入了病 人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护 士未做好三查七对。v2、有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。一 日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一 位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医 生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生 ！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。结 果病人血压下降，再也没升上来。v3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点， 突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈 顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女 孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液结
9、束， 女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈 妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血 带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。v4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后婴儿 被烤死。原因是护士交班内容不全不细。v5、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返 ，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属， 没有采取任何措施。v6、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方 成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”，只 用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取的改正措 施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训及 监督年资较浅护理人员。真实案例：新生婴儿洗澡被
10、烫伤事发在今年2月28日上午，广东省深圳市龙 岗坂田雪象医院。新生儿父母称儿子刚出生不到一天，被护士 抱去洗澡时不慎烫伤严重，目前正在市二医院重 症监护室治疗。烫伤面积为7% 小婴儿的屁股两 侧均被严重烫伤7、有一位年轻帅气的男性糖尿病病人，饥饿 难忍，很难控制饮食，也就很难控制病情， 本人很痛苦。一天他和一位护士交流：医生 ，求你治好我的病吧。护士说：糖尿病在世 界上都治不了，我有啥法。病人说：那我就 得饿着吗，护士说，那可不，吃多了就不行 ！那时是80年代中期，还没有整体护理 和健康教育的说法。结果，病人自杀了。8、2009.05北京海淀区一20岁青年从移植 舱内走出自杀。医院给予赔偿，理
11、由是 护士未及时发现心理变化，给予指导， 从移植舱内出走未及时发现。9、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位 女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热 ，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。 两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分 别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上 放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士 按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人 输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的 厉害！结果大家知道了吧？输错血了，其中一 位病人发生了溶血反应。10、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷： 不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人 的
12、心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录 每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看 一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢 说护士有什么责任，但据说，有很多护士每天在测 量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人 的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必 然的，不出事故才是偶然的。案例分析 ：深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔两千万深圳妇儿医院手术切口感染v表现： 1998年4月1日5月31日共手术292例，4月22 日7月14日发生切口感染166例。潜伏期为2030天 。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头 挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复 发，并
13、有淋巴结炎倾向。v调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿 亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用 中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不 能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。v结论：戊二醛浓度错配导致手术器械被分支杆菌污染 ，从而引起切口感染。案例分析 ：宿州眼球事件2005年12月11日，宿州，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染照片照片管理工作不
14、重视，这样的事还会出现！无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱 手术器械存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌 连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污染 操作过程中污染 使用的医疗器材被污染 照片引发护理不良事件的四个基本要素护理不良事件违反操作规程责任心不强不遵守规章制度技术水平低从中应该吸取的经验和教训1.操作过程中专心致志，操作结束再查一下是否一切 已处置妥当。 2.患者有异常征象，即使医生在旁边也应汇报并记录 。 3.健康指导应体现人文关怀，并了解患者的理解和接 受能力。 4.各种操作前切记查对姓名，并向病号说明床位不可 随意调换。 5.常用药物的剂量应牢记，
15、对不熟悉的药物应向医生 核对剂量。6.特殊药物输注过程加强观察，并向患者及家属作 必要的宣教以协助观察。 7.药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首 次输液速度应先调慢，观察一段时间无反应再调 整速度。实在忙不过来时，请家属协助观察。 8.对你记录的每个数据负责。 9.病情观察是护士最富挑战性的一项工作，它需要 丰富的学识、敏锐的观察力和对患者高度负责的 精神。 10.除抢救过程外不执行口头医嘱！执行口头医嘱后 及时请医生补医嘱！11.不要为任何人注射来源不明的药物。 12.明确不执行的医嘱及时请医生“DC”。 13.手术过程中“要求医生必须针不能离针持,不能离 手,不能空针送回”；“关腹
16、前和关完腹、缝合切口 完毕都要仔细清点各数”。 14.牢记250ml液体加钾不超7.5ml，500ml液体加 钾不超15ml。 15.药盒里的药也有装错的时候，抽药前、抽药后、 用药前切记保留安剖查对。我们的输液车有问题吗我们的输液车有问题吗这样的输液巡视卡有意义吗这样的输液巡视卡有意义吗这样手术记录可以吗海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德 国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞 行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严 重事故的背后，必然有29次轻微事故和 300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量 的积累的结果；二是再好的技术，再完美 的规章，在实际操作层面，也无法取代人 自身的素质和责任心。小细节、大事件容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难 一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸 一份电文翻译错误造成一场战役的失败 一个错误可能造成病人损伤甚至死亡 。v护理工作环环相扣！v护理安全人人有责！v任何阶段、任何护理人员都是关键！v任何不良事件都是可以
