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1、2型糖尿病患者健康管理1内容简介n121基本概念2基本公共卫生服务要求3考核指标一、基本概念（一）糖尿病的管理（二）各级部门职责31、什么是糖尿病？4（一）糖尿病的管理糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用 导致的，以人体代谢障碍、血糖增高为共同特征的 慢性全身性代谢内分泌疾病。2、主要特点:我国糖尿病呈迅猛增长之势53、糖尿病的流行现状及趋势截至2007年，全球糖尿病患者约为2.46亿，患病率5.9 。预计到2025年，全球将有3.8亿人受到糖尿病的困扰。（一）糖尿病的管理4、糖尿病的危害近期直接损害 远期潜在危害65、糖尿病的预防一级预防预防糖尿病的发生l健康教育；l预防和控制肥胖；l加
2、强体育锻炼；l平衡膳食，戒烟限酒。二级预防筛出糖尿病并早期干预治疗针对高危人群的筛查三级预防预防糖尿病的并发症规范治疗和管理等7（一）糖尿病的管理86、糖尿病的诊断症状血糖+（一）糖尿病的管理糖尿病的典型症状糖尿病的其他症状9（一）糖尿病的管理10血糖诊断标准7、病因分型11（一）糖尿病的管理 1型糖尿病（2个亚型） 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病（8个亚型） 妊娠糖尿病2型糖尿病占全部糖尿病的90%95%8、糖尿病的治疗五大要素代替“三驾马车” 药物治疗 饮食控制 运动治疗 健康教育 血糖监测（一）糖尿病的管理新诊断的新诊断的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者饮食治疗、运动治疗饮食治疗、运动治疗
3、超重超重/ /肥胖肥胖非肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类二甲双胍或格列酮类 或或- -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或磺脲类或格列奈类或 双胍类或双胍类或- -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+ + - -糖苷酶抑制剂或双胍类糖苷酶抑制剂或双胍类 或磺脲类或磺脲类/ /格列奈类格列奈类+ + 格列酮类格列酮类磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+ +双胍类双胍类 或格列酮类或磺脲类或格列酮类或磺脲类/ / 格列奈类格列奈类+ + - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日口服药和胰岛素（中效或长效制剂每
4、日1212次）间的联合次）间的联合多次胰岛素多次胰岛素非药物治疗非药物治疗口服单药口服单药 治疗治疗口服药间口服药间 联合治疗联合治疗胰岛素补胰岛素补 充治疗充治疗胰岛素替胰岛素替 代治疗代治疗 血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意2 2型糖尿病的治疗程序图型糖尿病的治疗程序图13（一）糖尿病的管理149、并发症的筛查减低糖尿病致残率和死亡率的有效手段（一）糖尿病的管理（二）各级部门职责卫生行政部门n 全面负责工作的组织实施。n 组织成立工作领导组和技术指导组。n 制定项目实施方案、签订目标责任书、明确分工任务。n 开展人员培训、统一印制有关工作
5、表册。n 组织考核评估，按月上报和通报进展情况。1516自治区疾病预防控制中心n 组织制定实施方案；n 对下级进行业务指导和培训；n 进行质量控制、督导、考核和评估；n 收集、整理、分析工作相关数据。（二）各级部门职责（二）各级部门职责17市区疾病预防控制中心n 制定本市区年度工作计划并组织实施；n 对下级进行业务指导和培训；n 负责全市糖尿病患者健康管理工作的实施，并进行质量控制、督导、考核和评估；n 收集、整理、分析本市糖尿病患者健康管理工作的相关数据。18县区疾病预防控制中心 n 根据全市计划安排，制定本县年度工作计划并 组织实施； n 对社区卫生服务机构（乡镇卫生院）进行指导 和培训；
6、 n 对辖区内社区糖尿病患者健康管理工作进行质 量控制、督导、考核和评估； n 收集、整理和分析本县糖尿病患者健康管理工 作实施情况，及时反馈信息。（二）各级部门职责基层医疗卫生机构按照国家基本公共卫生服务规范（2011年版），规范化开展糖尿病患者健康管理。n糖尿病筛查n患者的随访管理n患者的健康检查19（二）各级部门职责各级部门职责二、基本公共卫生服务要求（一）服务对象（二）服务内容（三）服务流程（四）服务要求20服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者21（一）服务对象1、2型糖尿病患者的筛查2型糖尿病患者的筛查 2型糖尿病高危人群的管理2、2型糖尿病患者的随访3、2型糖尿病患者的年度健
7、康检查22（二）服务内容23（一） 2型糖尿病患者的筛查渠道n机会性筛查：首诊时检测血糖，在就诊者中发现或诊断 糖尿病患者。 n高危人群筛查：对高危人群进行血糖筛查。n建立健康档案：建立人群健康档案，收集糖尿病患者。n健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出 糖尿病患者。n主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖。n收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不 在社区确诊的糖尿病患者。 （二）服务内容n 筛查方法：费用低、方便性和有效性常用的筛查试验包括：1、空腹血糖检查（FPG）2、餐后两小时血糖（OGTT）24（二）服务内容糖尿病高危人群管理25（二）服务内容高血压高血脂n
8、 高危人群高危 人群n 高危人群管理内容1、健康教育；2、提供健康的生活方式指导；3、每年至少检测1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖。26（二）服务内容27转诊，转诊， 2 2周内主周内主 动随访动随访糖尿病患者的随访每年要提供至少4次面对面的随访28分类干预29对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。糖尿病患者的年度健康检查30健康体检表31健康体检表流程图32（三）服务流程（四）服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、
9、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。33（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。34（四）服务要求三、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病
10、患者总人数100。（25%）辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率(按卫生部提供的数据，高血压按照全人群患病率7%测算)。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。（35%）（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。 （30%）35绩效考核指标1. 健康管理档案表单及内容要符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求。2.有完整的2013年健康体检记录，必须包括血压 空腹血糖 现存主要健康问题 健康评价 危险因素控制 足背动脉搏动以上任一项未填写或填写不正确的均
11、视为不规范。3.2013年记录中，面对面随访次数达到4次及以上，低于4次为不规范。在对2型糖尿病患者进行管理时，达到以下所有标准的 视为规范管理，有一项及以上不符合即视为不规范4.2013年最后1次面对面随访记录中，以下项目存在填写空项、漏项或错项的次数大于3次者（含3次），或空腹血糖值未填视为不规范。项目：随访日期 症状 血压 空腹血糖 足背动脉搏动 生活方式指导 服药依从性 本次随访分类 用药情况 转诊 随访医生签名。5.2013年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者按要求建议转诊视为规范。6.2013年最后1次随访记录中必须有空腹血糖值。2型糖尿病患者随访服务记录表随访日期随访方式
12、年 月 日 1门诊 2家庭 3电话症状1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9体重明显下降其他编号体征血压（mmHg） 体重（Kg）体质指数足背动脉搏动其 他1 未触及 2 触及生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运 动主食（克/天 ）心理调整遵医行为0次/周 0分钟/次3次/周 30 分钟/次1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 辅助检查空腹血糖值mmol/L其他检查*糖化血红蛋白 检查日期： 月 日服药依从性1规律 2间断 3不服药 药物不良反应1无 2有 低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg药物名称2 用法用量每日 次每次 mg药物名称3 用法用量每日 次每次 mg胰岛素种类： 用法和用量：转 诊原 因血糖16.7mmol/L 或血糖3.9mmol/L机构及科别 XX市XX医院内分泌科下次随访日期 随访医生签名世界糖尿病日1111月月1414日日世界糖尿病日世界糖尿病日4546
