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1、 STEMI不典型心电图识别温州医学院附属第一医院心内科温州医学院附属第一医院心内科 黄黄 伟伟 剑剑典型ST段抬高型心梗典型的非ST段抬高型心梗不典型心梗的含义 症状不典型 心电图表现不明显时间过早 ：如心梗出现的极早期，心电图还未出现典型的QRS- ST-T的所有改变。部位特殊 ： 如梗死出现在心电图记录不敏感区，如左后壁、侧壁、心房梗死范围小： 如等位性Q波多部位梗死 ： 异常图形可相互抵消被其它异常心电图掩盖 如伴左束支传导阻滞或预激波、肥大、转位、移位；合并陈旧心梗 实验室指标不明确 非经典病因极早期心电图 患者，女，73岁，有高血压病史，支架术后1天突发胸痛急诊冠脉造影及PCI术P
2、CI术后心电图T波高大相关疾病特点及鉴别急性心梗高钾血症早期复极左室肥厚T波不对称性更常 见，宽基底，伴 镜像性ST段压低T波对称性更常见 ，高耸、窄基底 ，三角剑锋形高振幅对称，协 调T波T波为非对称性， 双向或倒置J点抬高钾离子6.8mM开 始出现ST段抬高，凹面 向上左室高电压诊断 标准，伴劳损R波振幅降低随着钾增高，T波 振幅增高一般广泛分布于 各导联T波上升支为凹面 形式有动态改变多见于年轻患者主要分布于胸前 导联表现为非ST抬高的STEMITRITONTIMI38， NSTEMI中26%罪犯血管闭塞， 其中下侧壁区域占67%PARAGON-B研究， NSTEMI中27%罪犯血管闭塞
3、， 其中LCX占48.4%JACC:cardiovascular intervention 2010 Am Heart J. 2009孤立胸前导联ST压低分析1,198 病人 孤立胸前导联ST压低13,608 病人 TRITON-TIMI 38UA=243 (20.2%)NSTEMI=641 (53.5%)“STEMI”=314 (26.2%)TFG 2/3TFG 2/3 - Tn- TnTFG 2/3 + TnTFG 0/1TFG 0/1 + Tn+ TnJACC:cardiovascular intervention 2010“STEMI”* 病人罪犯血管n=106n=56n=152* T
4、FG 0/1 in culprit arteryPositive cardiac biomarkersJACC:cardiovascular intervention 2010可能机制12导联ECG对LCX闭塞敏感性差不能描记下侧壁下侧壁去极化迟，Q波少见仅50%LCX闭塞者，出现I、aVL、V5-6 ST 12导联ECG不能诊断后壁ST心梗 侧枝循环形成 累及范围小Am J Cardiol 1989;63:21-6 J Am Coll Cardiol 1988 J Electrocardiol. 1999孤立正后壁心梗占STEMI 3-7% 通常由回旋支闭塞引起 标准12导联“死角区”，敏感
5、性差 容易误诊、漏诊 容易发生延迟再灌注治疗Emerg Med J 2012;29:15e18.孤立正后壁心梗诊断线索及要点V1-3 ST段压低 V1-3 R波为主 V1-3 T波直立 V2 R/S波1.0 V1-3 ST段水平型压低合并T波直立 V7-9 ST段抬高1 mm胸痛3小时到达我院急诊12导联心电图 男性，55岁急诊冠脉造影及PCI术加做18导联心电图 定义：心梗时由于种种原因可以不出现典型的心电图改变， 而诊断上和病理性Q波具有同等价值，相当于该部位存在病理性Q波 分类小Q波(q波)进展性Q波病理性Q波区QRS波群起始部的切迹、顿挫 心电图一过性伪正常化R波振幅变化 等位性Q波小
6、Q波（q 波） Q波深度不及后继R波的1/4，但宽度0.04s，且Q波粗钝与切迹 V1、V2导联出现小q波，考虑间隔部位心梗，但应除外右室肥厚和左前分支阻滞鉴别要点：右室肥厚V3R、V4R为qR型，且电轴右偏；左前分支阻滞第三肋间相当于V1、V2部位描记心电图q 波更明显，低一肋间（第5肋间）描记q 波消失 V3-V6的Q波不到病理性Q波的标准，但Q波的深度和宽度超过下一导联的Q波：QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6小Q波（q 波）进展性Q波 和 病理性Q波区 进展性Q波：Q波加深和加宽；原无Q波的导联出现小q波 病理性Q波区：如果某导联（V1-V2）的Q波达到病理性Q 波的诊断标准，可
7、在该导联的上下左右（上一肋间、下 一肋间，左右轻度偏移）描记，如均能描记出Q波，则反 映存在病理性Q波区，为诊断心肌梗死有力佐证。许多非梗死性Q波不存在Q波区，如左前分支阻滞、肺气 肿患者QRS波群起始部的切迹、顿挫 Selvester等提出：在QRS波群起始40ms内，V4-V6导 联上R波出现0.05mV负向波，和小面积心梗有关。 Chapman 征：I aVL和V1导联R波切迹。0.05mV负向波R波振幅变化R波振幅进行性降低胸前导联R波递增不良V1、V2导联R波振幅增大正后壁心肌梗死时，V1或V2导联R波振幅大。胸前相邻两个联R波振幅相差50%如：RV31/2RV4隔性q波消失心室除极
8、从室间隔左侧面开始，产生的起始QRS向 量向右向前，投影在V1 、V2导联形成隔性r波，间 隔向量投影在I、aVL、V5、V6导联轴负侧，出现 隔性q波室间隔除极异常可使V 1-V3导联r波及I、aVL、V5 、V6导联q波消失原因有室间隔缺血、损伤或坏死、束支阻滞、心室 肥大等前间壁心肌梗死， I、aVL、V5、V6导联q波消失陈旧性心梗上新发心梗 两者在不同部位1. 可能互不影响，既有新的梗死证据，又见陈旧心梗印迹2. 如两者部位相对，范围大致相等，心电图可表现原有的 梗死Q波消失，出现新梗死损伤ST段及缺血型T波改变。 两者在同一部位1. 首次心梗轻、范围小，新发梗死后，心电图可出现明显
9、 变化，即原梗死处Q波明显，R降低，ST段抬高及T 波倒置2. 如原梗死区范围大，残存心肌少，再发新的心梗，可仅 有轻微症状和不典型的心电图变化。如突然发生电轴改变 ，心房终末电势（Ptf-V1）负值突然增大或出现心律失常等多支病变心电图 多支病变常出现急性心衰与恶性心律失常，并发症多 而预后差 心电图上常表现出不典型心梗或单部位心梗图形，易 造成误诊和漏诊 多支冠脉血管阻塞引起较大面积心肌梗死，产生梗死 的向量可互相抵消，而不形成病理性Q波 但可引起QRS电压降低和时间增宽 多部位的小灶性梗死可不形成病理性Q波，也可能引 起QRS电压降低多支病变心电图广泛导联ST段的明显下降：左主干或三支血
10、管病变ST段未见明显变化，需与以前的心电图对照比较，不能排除多支冠脉同时病变的可能。 往往合并陈旧心肌梗死往往合并陈旧心肌梗死 血管关系挫折复杂，罪犯血管难以判断血管关系挫折复杂，罪犯血管难以判断心电图冠脉造影AMI合并CRBBB CRBBB不影响QRS波起始向量，对病理性Q波诊断无影响AMI合并CLBBB 发生率在39% CLBBB可以为AMI后新发 或在CLBBB的基础上发生AMI CLBBB心电图特点：心室初始除极向量方向由右前变为左后V1-V4的R波极小甚或呈QS型；偶尔在III、AVF导联呈QS，有时 II、III、AVF均呈QS继发性S-T改变 掩盖或改变AMI典型的心电图特征 使
11、诊断变得困难，甚至漏诊、误诊LBBB合并AMI的常用诊断指标 电轴左偏 ST-T动态改变 所有导联ST段压低 V1-V4 R波逐渐降低 V1-V4 为QS型 V5-V6 出现S波 V5-V6 T波直立 在I、V5、V6导联中的两个以上导联出现Q波 胸前导联V3-V5导联S波出现向上的切迹，即 Cabrera 征 I, avL, V5和 V6导联 R波的升支有切迹 ，即 Chapman征 、 、 aVF导联出现 q波并呈 qrS、qR或 QS型J Electrocardiol. 2000;33 Suppl:87-92（1）无胸痛时描记，为无并发症的左束支阻滞； （2）发作胸痛 10小时描记，V1
12、-4导联ST段明显抬高，提示合并急性心肌梗 死图1 V2-V4导联 S波 升支出现切迹 ,持续时间 0.06 s,称为Cabrera征。 图2 、 aVL、 V6导联的 R波升支出现切迹称Chapman征。 该图为左束支阻滞合并前壁心肌梗死.LBBB并下壁心肌梗死、额面导联表现QRS振幅明显减小，都没有超过6mm、AVF深而显著的切迹或S波、导联深而宽的病理性Q波，后继终末R波Sgarbossa诊断标准 1996年通过在GUSTO-1研究中 131例AMI合并CLBBB患者 提出了 3个独立的心电图诊断标准： ST段同向性 (指与 QRS主波方向一致 )上抬 1mm(5分 ) V1、 V2或
13、V3导联 ST段下移 1 mm (3分 ) ST段异向性 (指与 QRS主波方向相反 )上抬 5mm (2分 )N Engl J Med. 1996;334:4817.第一条和第二条特异性高，但敏感性低 第三条特异性和敏感性均低Coronary Artery Disease 2003, 14:387393 原因： GUSTO-1研究通过CK-MB是否升高区分心梗，而非造影CLBBB本身伴发的继发ST段改变使第三条（ST段异相性上抬 5mm ） 变得不确定Sgarbossa诊断标准缺陷改良Sgarbossa方法以任何导联ST抬高幅度与S波深度比值（ST/S 11与电除颤、心肺复苏后鉴别 男性，3
14、9岁 饮酒时突发意识丧失,胸外按压,转至当地医院 ECG示室颤,360J单向波电除颤1次（共1h）,ECG示广泛ST段抬高，cTnI弱阳性 实验室检查：cTnI 30.66 ug/L，K+ 4.21mmol/L 床旁心超：未见明显异常心电图入院第二天ECG仍无动态演变Brgada 不同型表现诊 断Brugada综合征心脏骤停心肺复苏后缺血缺氧性脑病 高血压 痛风入院后8天冠脉造影入院后15天植入ICDST段抬高心肌梗死 vs 电击后ST段抬高ST段抬高心肌梗死电击后ST段抬高病史有胸痛有/无胸痛，明确电击史ST段抬高持续时间长短心电图动态演变有无冠脉造影血管阻塞，血流异常不能解释心电图表现共同点：ST段抬高，心肌酶升高 不同点：总 结早期识别心梗心电图不典型患者能减少不良事件 怀疑心梗患者需要常规行18导联心电图 需熟悉典型急性心梗心电图特征及动态演变规律 不典型急性心梗心电图中存在典型之处 不能孤立去解释单份心电图 需结合患者病史及相关检查去分析 对诊断不明确的，要动态观察心电图变化 无动态心电图演变，需考虑其它病因 临床操作规范化谢 谢
