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1、第二章 骨髓细胞学检查临床检验与输血学系 王 梅 医学院实验诊断学学习内容实验诊断学1、骨髓象检查的禁忌证和适应证2、血细胞发育过程及命名3、骨髓涂片检查的方法和步骤4、正常骨髓象特征5、常用血细胞组织化学染色6、常见血液病的血象和骨髓象特征实验诊断学 骨髓象检查的禁忌证和适应证（一）适应症：1.外周血某种细胞有数量和质量的异常2.各种原因不明的发热、骨痛、恶病质3.不明原因的肝脾淋巴结肿大、肿瘤转移和血液系统肿瘤、异常蛋白血症。（二）禁忌症：1.明显出血倾向成凝血功能障碍，如血友病。2.穿刺部位皮肤有炎症、溃烂或斑痕、畸型，可换部位穿刺 3.晚期孕妇慎作骨穿、小儿及不合作者不宜作胸骨穿刺。实
2、验诊断学实验诊断学骨髓标本的采集和制备 1.骨髓穿刺2.穿刺部位:髂后上棘、髂前上棘、胸骨3.量： 0.2ml，否则被血液稀释4.立即涂片，同时取外周血涂片，送检实验诊断学判断骨髓取材好的标准1.骨髓液和涂片均有骨髓小粒和脂肪滴；2.显微镜下可见骨髓特有细胞，且粒系杆核大于分叶核实验诊断学实验诊断学血细胞发育过程及命名血 细 胞 形 态 发 育 规 律 图造血干细胞髓性干细胞 淋巴干细胞原粒 原单 原红 原巨核 原浆 原淋巴(B/T)早幼 早幼 幼巨核 中性 嗜酸 嗜碱中幼 中幼 中幼 中幼 颗粒巨 幼浆 中性 嗜酸 嗜碱 幼单 幼淋巴(B/T)晚幼 晚幼 晚幼 晚幼 产板巨 成浆中性 嗜酸
3、嗜碱杆核 杆核 杆核 网织 中性 嗜酸 嗜碱 分叶 分叶 分叶 单核 成红 血小板 淋巴(大/小)骨 髓 内血 液 内实验诊断学1. 胞体大小大小(例外:巨核小大，早幼粒原粒)2. 胞核 形态：大小(成熟RBC无核)规则不规则(分叶) 染色质：细致疏松粗糙致密，着色浅深 核仁：有模糊无 核膜：不明显明显实验诊断学3. 胞质 多少：少多(LC变化不大) 颗粒：无有(RBC始终无) 颜色：深蓝浅(红)4. 核/胞质 大小(巨核相反)胞体：血细胞随着分化发育其体积逐渐变小（巨核细胞系除外）早期红细胞成熟红细胞胞核: 血细胞随着分化发育其胞核体积由大到小形态由圆到不规则（或消失），淋巴细胞的核型改变不
4、明显染色质由疏松细致到紧密粗糙颜色由染淡紫色到深紫色成熟细胞幼稚细胞原始细胞胞质(浆): 血细胞随着分化发育其胞质量 由少到多 色 由深蓝到浅蓝或灰（红）颗粒 由无到有（特异或非特异），但红细胞系除外,小淋巴细胞可没有颗粒。原始细胞幼稚细胞成熟细胞核仁:血细胞随着分化发育其胞核内的核仁从有到无。 原始细胞早期幼稚细胞中晚期幼稚细胞核仁核仁实验诊断学实验诊断学原始红细胞早幼红细胞中幼红细胞晚幼红细胞网织红细胞成熟红细胞实验诊断学原始粒细胞 早幼粒细胞 中幼粒细胞 晚幼粒细胞杆状粒细胞分叶粒细胞中性嗜酸嗜碱实验诊断学原始淋巴细胞 幼稚淋巴细胞 淋巴细胞原始单核细胞 幼稚单核细胞 单核细胞实验诊断学
5、 骨髓涂片检查的方法和步骤低倍镜检查油镜检查血涂片观察填写报告单实验诊断学（一）低倍镜检查1.确定取材、染色是否满意2.判断骨髓增生程度3.观察巨核细胞4.注意有无异常细胞骨髓增生程度红细胞：有核细胞 常见原因 骨髓增生极度活跃 1：1白血病骨髓增生明显活跃 10：1白血病、增生性贫血 骨髓增生活跃 20：1正常骨髓、某些贫血骨髓增生减低 50：1慢性再障、粒缺 骨髓增生极度减低 300：1 急性再障骨髓增生程度(Degree of bone marrow hyperplasia)有核细胞有核细胞与成熟红细胞成熟红细胞的比例，反映骨髓 造血功能状况。 分为五级实验诊断学实验诊断学实验诊断学实验
6、诊断学实验诊断学（二）油镜检查1.有核细胞分类计数（200 or 500个）不包括巨核细胞2.观察细胞形态3.计算 粒红比（granulocyte/ erythroid ratio，G/E）G/E正常（24：1）：见于正常人，ITP，再障G/E ：见于感染，白血病，纯红再障G/E ：见于粒缺，各种增生性贫血（三）血涂片观察观察以下内容： 白细胞分类计数：需注意白细胞形态。 注意成熟红细胞的形态有无异常，如有有 核红细胞，以与计数100个白细胞所占数值 表示。 估计血小板数量及形态有无异常。 注意有无寄生虫等异常情况。实验诊断学填写骨髓检查报告单，结合骨髓象、血象所见 和临床资料，提出诊断意见
7、v肯定诊断v支持或符合临床诊断的结论v排除诊断v其他（建议）实验诊断学 正常骨髓象特征1. 取材染色满意2. 增生活跃3. 粒/红：24 ：14.各系统、各阶段比例正常，相互间的比例正常（1）粒细胞系统：约占有核细胞的50%60%， 原粒3+4+。 3、铁粒幼细胞性贫血时，铁粒幼细胞增多，并可见到 环状铁粒幼细胞。 实验诊断学 常见血液病的血象和骨髓象特征缺铁贫 巨幼贫 再障贫 血急性白血病 慢性白血病白血病原发性血小板减少性紫癜实验诊断学（一）缺铁性贫血 （iron deficiency anemia, IDA）贫血某些原因使体内铁绝对或相对缺乏，Hb合成不足而引起的贫血（Anemia）实验
8、诊断学【血象】（1）RBC、Hb、Hct。 MCV、MCH、MCHC、RDW，RET正常或轻 （2）轻度贫血RBC形态变化不大，中度以上贫血呈小细胞低色素性改变 （3） 余正常实验诊断学48【骨髓象】（1）增生明显活跃，M：E 。（2）红系明显增生，以中、 晚幼红增多为主。红细胞较小，核老浆幼 。（3）粒系相对减低，各阶段比例及形态大致正常。（4）巨核系正常。实验诊断学（二）巨幼细胞性贫血 （megaloblastic anemia, MA） 由于叶酸、VB12缺乏等所致DNA合成障碍的一类贫血 实验诊断学 【血象】（1）RBC、Hb、 Hct ；MCV、MCH、MCHC多正常、RDW；RET
9、轻 （2）红细胞大小不等、形态不整，大细胞高色素性。可见H-J小体、嗜多色性红细胞及有核红细胞。（3）WBC多正常，重者减低。NEU核分叶过多，有少量幼稚粒细胞。实验诊断学【骨髓象】（1）增生明显活跃， M：E （2）红系明显增生，以早、中幼为主，巨幼红常10%，核幼浆老。（3）粒系相对减低，形态同外周血。（4）巨核系多正常，可巨型变。实验诊断学（三） 再生障碍性贫血 （aplastic anemia, AA） 由于骨髓造血干细胞或造血微环境受损等所致骨髓造血组织减少乃至造血功能衰竭的一类贫血。 实验诊断学【血象】(急性型) ： 全血细胞减少（1）RBC、Hb，平行下降，RBC形态正常。（2）
10、WBC （3）PLT （4）RET 实验诊断学【骨髓象】（1）增生极度减低, M：E 正常（2）粒系及红系均 ，形态正常。（3）淋巴相对，可达80%。（4）浆细胞等非造血细胞。（5）巨核系。实验诊断学白血病 （leukemia）造血系统的恶性肿瘤。造血组织中一系或多系列细胞无限制地恶性增生并浸润 其他组织器官。临床症状：贫血、发热、出血、肝、脾、淋巴结肿大 实验诊断学 白血病的分型按分化程度、自然病程分： 急性白血病： 急淋急性髓细胞白血病（M0-M7）慢性白血病： 慢粒（一年以上） 慢淋FAB分型 、MIC分型 、WHO分型 急 性 白 血 病急性白血病的骨髓和外周血中主要的白血病细胞是以原
11、始和早期细胞为主（骨髓中达到或超过30%以上）。根据白血病细胞的种类可将其分为急性淋巴细胞性白血病和急性非淋巴细胞性白血病。急性淋巴细胞性白血病原始或幼稚淋巴细胞为主，依据形态可分为三型： L1-以小细胞型； L2-大小细胞混合型； L3-空泡型； 按照免疫学特点可分成T-细胞和B-细胞二大类，再分成多种亚型。 急性非淋巴细胞性白血病根据发病细胞种类 的不同可分为： M0-极微分化型； M1-粒细胞（未分化）型； M2-粒细胞（部分分化）型； M2a、M2b M3-早幼粒细胞型； M3a、M3b M4-粒-单细胞型； M4a、M4b、M4c、M4EOS M5-单核细胞型； M5a、M5b M6
12、-红-白细胞型； M7-巨核细胞型；急性非淋巴细胞白血病实验诊断学 (一）急性白血病【血象】（1）红细胞及血红蛋白中度或重度减少，呈正常细胞正常色素性贫血。（2）白细胞计数不定，白细胞分类计数可见一定数量的白血病性原始或幼稚细胞，所占百分率不定。（3）血小板计数减少。实验诊断学【骨髓象】（1）骨髓增生明显活跃或极度活跃。（2）一系或二系原始细胞明显增多，30%ANC（all nucleated cell，所有有核细胞）。（3）因白血病细胞类型的不同，其他系列血细胞均受抑制而减少。（4）涂片中分裂型细胞和退化细胞增多。在急淋白血病中，“蓝细胞”较其他类型白血病中多见；在急粒和急单白血病中，可见到
13、Auer小体。慢 性 白 血 病根据白血病细胞的种类可分为慢性粒细胞性白血 病和慢性淋巴细胞性白血病二种。外周血和骨髓中可见血细胞数量明显增多并见大 量各阶段幼稚和成熟细胞。慢性粒细胞性白血病中、晚幼粒细胞明显增多， 杆核与分叶核及嗜酸、嗜碱均增多。染色体检查可 见Ph1染色体t（9；22）（q34；q11）慢性淋巴细胞性白血病以小淋巴细胞增多为突出 表现，在早期此类细胞可占65-75%，而到晚期则可 达到90-98%。实验诊断学 (二）慢性白血病【血象】（1）红细胞及血红蛋白早期减少不明显（2）白细胞计数增高（3）中性粒细胞比值减少，血小板计数减少者为晚期表现。实验诊断学 【骨髓象】（1）骨
14、髓增生活跃或明显活跃。（2）粒系（或淋巴系）显著增生。（3）慢粒幼红细胞受抑制，慢淋粒红两系均减少。（4）慢粒巨核细胞早期增多，晚期减少。慢淋巨核细胞晚期减少。实验诊断学慢性白血病血象慢性白血病骨髓象实验诊断学 原发性血小板减少性紫癜（ITP）是一种自身免疫性疾病，也有称为免疫性血小板减少性紫癜。其特点为患者体内产生抗血小板抗体，致使血小板寿命缩短，破坏过多。而骨髓中巨核细胞增多，但巨核细胞的成熟及产血小板的功能则受抑制。血象（1）RBC、Hb正常或减低。（2）WBC一般正常。（3）PLT减少。急性型常低于20109/L ，慢性型常为3080109/L 。实验诊断学髓象（1）骨髓增生活跃，儿童有时明显活跃。（2） 粒、红比多低于正常或正常。（3）粒、红两系各阶段细胞比例及形态无明显异常。（4）巨核细胞数量改变伴成熟障碍，急性型巨核细胞大多正常，以幼巨为主，慢性型巨核细胞数量大多增多，以颗巨为主。 实验诊断学 总 结1.骨髓象检测的适应症与禁忌症2.正常骨髓象特征3.骨髓涂片检查的方法和步骤4.常见细胞化学染色的临床意义5.常见血液病血象与骨髓象特征
