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1、 耐药菌问题日益严重耐药菌问题日益严重“目前药物失去作用的速度与科学家发现 新药物的速度差不多。”摘自WHO报告抗微生物治疗面临的困境抗微生物治疗面临的困境抗药性问题始终存在细菌不断获得新的耐药机制以往对付耐药性的策略收效不显l l7070多年前青霉素的问世宣布了抗生多年前青霉素的问世宣布了抗生 素时代的开始。此后在各种抗生素素时代的开始。此后在各种抗生素 的选择压力下，细菌形成了不同的的选择压力下，细菌形成了不同的 耐药机制，以逃避抗生素的攻击。耐药机制，以逃避抗生素的攻击。l l链球菌链球菌 葡萄球菌葡萄球菌 GNBGNB（革兰（革兰 阴性杆菌）阴性杆菌） MRS MRS，VREVRE，E
2、SBLESBL， AmpCAmpC，TBTB，念珠菌，念珠菌全球多重耐药细菌的出现全球多重耐药细菌的出现l lMRSMRS 耐苯唑西林，对万古霉素敏感性降低耐苯唑西林，对万古霉素敏感性降低l lPRPPRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌l lVREVRE 耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌l lESBLESBL 产生超广谱产生超广谱-Lac-Lac酶的酶的KPNKPN和和ECOECOl lType I Type I 产生产生Type I Type I （AmpCAmpC）酶的阴沟、产酶的阴沟、产 气肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等气肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等l lP
3、seudoPseudo 多重耐药的铜绿、嗜麦芽和不动杆菌多重耐药的铜绿、嗜麦芽和不动杆菌20042004年年1010月月9 9日日抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 20082008年年4 4月月卫生部办公厅关于进一步加卫生部办公厅关于进一步加 强抗菌药物临床应用管理的通强抗菌药物临床应用管理的通 知知 一一. . 加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 二二. . 加强对氟喹诺酮类临床应用的管理加强对氟喹诺酮类临床应用的管理 三三. . 严格按照抗菌药物分级管理制度规定严格按照抗菌药物分级管理制度规定, ,加强抗菌药物临床应用管理加强抗菌药物临床应
4、用管理 四四. . 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管加强对抗菌药物临床应用的指导和监管20082008年年6 6月月 卫生部办公厅关于卫生部办公厅关于重视和加强重视和加强 多重耐药菌的医院感染管理多重耐药菌的医院感染管理的通知的通知 一一. .重视和加强多重耐药菌的医院感染管理重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二二. .建立和完善对多重耐药菌的监测建立和完善对多重耐药菌的监测三三. .预防和控制多重耐药菌的传播预防和控制多重耐药菌的传播四四. .加强抗菌药物的合理应用加强抗菌药物的合理应用五五. .加强对医务人员的教育和培训加强对医务人员的教育和培训六六. .加强对医疗机构的监管加强对医疗机
5、构的监管细菌的主要耐药机制细菌的主要耐药机制l l外膜的通透性外膜的通透性l l产生低亲和力的受体产生低亲和力的受体l l产生钝化酶或灭活酶产生钝化酶或灭活酶l l主动外排系统主动外排系统新的耐药细菌突变XX抗菌药物耐药性的出现抗菌药物耐药性的出现敏感细菌耐药细菌耐药基因转移耐药菌株极少xx耐药菌株为主抗生素暴露xxxxxxxxxx选择抗菌药物耐药菌株选择抗菌药物耐药菌株经验治疗经验治疗 + + 循证治疗循证治疗感染发生基础 感染发生基础 感染病情程度 感染病情程度疑诊细菌感染 肯定细菌感染可能病原菌 已知病原菌当前耐药状况 分离菌耐药情况临床微生物室的一项重要任务是临床微生物室的一项重要任务
6、是 对所分离的病原菌进行抗菌药物敏感对所分离的病原菌进行抗菌药物敏感 试验试验 (AST(AST，简称药敏试验，简称药敏试验) )。抗菌药物敏感试验抗菌药物敏感试验检验报告 临床治疗结果 评述敏感 成功 正确的预测 耐药 失败 正确的预测敏感 失败 错误的预测（假敏感）耐药 成功 错误的预测（假耐药） 临床微生物学检验的全过程临床微生物学检验的全过程细菌耐药监测的方法细菌耐药监测的方法常规药敏试验 特殊耐药机制的检测 耐药流行病学分析ASTAST 目的目的 检出细菌对抗生素的耐药性，检出细菌对抗生素的耐药性，预测临床治疗结果预测临床治疗结果预测预测 不是指体外测得的数据，不是指体外测得的数据，
7、强调对数据的解释强调对数据的解释临床临床 不是指体外不是指体外ASTAST的结果，的结果，强调病人用药后的疗效强调病人用药后的疗效治疗结果治疗结果 用成功或失败衡量，用成功或失败衡量，强调实验室与临床的统一强调实验室与临床的统一体外体外RR体内体内R R，对，对R R的结果可以相信的结果可以相信体外体外SS体内体内S S，对，对S S的结果应持怀疑态度的结果应持怀疑态度定义：定义：AST AST 是一个检测细菌耐药性的是一个检测细菌耐药性的体外抑菌试验（体外抑菌试验（ARTART）如果没有细菌耐药性检测如果没有细菌耐药性检测l l治疗过度：用药不当，过度使用抗生素治疗过度：用药不当，过度使用抗
8、生素l l治疗错误：用药错误，危重患者丧失抢治疗错误：用药错误，危重患者丧失抢 救时机救时机l l增加不必要的副作用增加不必要的副作用l l增加不必要的费用增加不必要的费用l l增加细菌的耐药性增加细菌的耐药性l l降低医疗服务的质量降低医疗服务的质量基本术语基本术语l l敏感：表示检测菌能被测定药物常规敏感：表示检测菌能被测定药物常规 剂量给药后在体内达到浓度所抑制或剂量给药后在体内达到浓度所抑制或 杀灭。杀灭。l l耐药：表示检测菌不能被测定药物常耐药：表示检测菌不能被测定药物常 规剂量给药后在体内达到的浓度所抑规剂量给药后在体内达到的浓度所抑 制。制。中介中介l l第一、对某药中介的菌株
9、，其第一、对某药中介的菌株，其MICMIC值接近于该值接近于该 药的血液浓度或组织液浓度，与敏感的菌株药的血液浓度或组织液浓度，与敏感的菌株 相比，用该药治疗效果不好；相比，用该药治疗效果不好；l l第二、对于那些可以在某些部位浓集的药物第二、对于那些可以在某些部位浓集的药物 或者可以较大提高使用剂量的药物，中介意或者可以较大提高使用剂量的药物，中介意 味着敏感；味着敏感；l l第三、中介作为一个缓冲域，用来防止由微第三、中介作为一个缓冲域，用来防止由微 小的试验误差可能造成较大的错误结果，此小的试验误差可能造成较大的错误结果，此 点对于那些毒性较大的药物尤为重要。点对于那些毒性较大的药物尤为
10、重要。 l lMICMIC：最低抑菌浓度：最低抑菌浓度l lMBCMBC：最小杀菌浓度：最小杀菌浓度l lMIC50MIC50：最低抑菌浓度百分之五：最低抑菌浓度百分之五 十位数十位数l lMIC90MIC90：最低抑菌浓度百分之九：最低抑菌浓度百分之九 十位数十位数l l多重耐药菌：是指有多重耐药性的病原菌多重耐药菌：是指有多重耐药性的病原菌 。其定义为一种微生物对三类（比如氨基。其定义为一种微生物对三类（比如氨基 糖苷类、红霉素、糖苷类、红霉素、B B内酰胺类）或三类以内酰胺类）或三类以 上抗菌药物同时耐药，而不是同一类三种上抗菌药物同时耐药，而不是同一类三种 。l l泛耐菌株：对几乎所有
11、类抗菌药物耐药。泛耐菌株：对几乎所有类抗菌药物耐药。 比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素 、头孢菌素、碳氢酶系、头孢菌素、碳氢酶系 、四环素类、氟奎、四环素类、氟奎 诺酮及磺胺类等耐药。诺酮及磺胺类等耐药。 l l耐万古霉素的葡萄球菌；耐万古霉素的葡萄球菌；l l耐万古霉素和耐高浓度氨基甙类的肠球菌耐万古霉素和耐高浓度氨基甙类的肠球菌 ；l l耐青霉素的肺炎链球菌；耐青霉素的肺炎链球菌；l l耐头孢曲松的淋病奈瑟菌；耐头孢曲松的淋病奈瑟菌；l l耐亚胺培南的肠杆菌；耐亚胺培南的肠杆菌；l l具具ESBLESBL的大肠埃希菌；的大肠埃希菌；l l克雷伯杆菌及
12、肠杆菌属中其他细菌。克雷伯杆菌及肠杆菌属中其他细菌。密切监视药敏统计并反馈的项目药敏统计并反馈的项目l l1 1、各科室、各感染部位细菌的分布及排位。、各科室、各感染部位细菌的分布及排位。l l2 2、下述耐药菌分离率：、下述耐药菌分离率：l l(1)(1)耐氧西林的的葡萄球菌耐氧西林的的葡萄球菌(MRSA(MRSA、MRSE)MRSE)；l l(2)(2)对万古霉素敏感性降低的葡萄球菌；对万古霉素敏感性降低的葡萄球菌；l l(3)(3)耐青霉素的肺炎球菌耐青霉素的肺炎球菌(PRP)(PRP)；l l(4)(4)耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)(VRE)； l l(5)(5)耐氨苄西
13、林的嗜血流感杆菌；耐氨苄西林的嗜血流感杆菌；l l(6)(6)产超广谱酶的大肠和肺炎克雷伯菌；产超广谱酶的大肠和肺炎克雷伯菌；l l(7)(7)高产高产AmpcAmpc型酶的阴沟杆菌、产气肠杆菌、型酶的阴沟杆菌、产气肠杆菌、 柠檬酸杆菌；柠檬酸杆菌；l l(8)(8)多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜 麦芽窄食单胞菌。麦芽窄食单胞菌。l l3 3、真菌的分离率。、真菌的分离率。l l4 4、各细菌对各类药物敏感或耐药比例。、各细菌对各类药物敏感或耐药比例。5.耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)6.耐多种药物的结核分枝杆菌(MDR-TB)7.念珠菌p如MR
14、SA对青霉素类敏感； p耐庆大霉素的革兰阳性球菌对其他氨基糖 苷类敏感； p肠杆菌科耐三代头孢却对氨基、羧基西林 或一代头孢菌素敏感 p p此类结果必须找出原因。1.不可能的结果2.2.需要修正的结果需要修正的结果pp葡萄球菌、嗜血杆菌或淋病奈瑟菌，如葡萄球菌、嗜血杆菌或淋病奈瑟菌，如- 内酰胺酶阳性时应报告对所有青霉素类耐内酰胺酶阳性时应报告对所有青霉素类耐 药。药。pp耐林可霉素的葡萄球菌即使出现对克林霉耐林可霉素的葡萄球菌即使出现对克林霉 素敏感的结果也应报耐药。素敏感的结果也应报耐药。pp耐庆大霉素的革兰阳性球菌即使出现对阿耐庆大霉素的革兰阳性球菌即使出现对阿 米卡星、奈替米星敏感的结
15、果，因只抑菌米卡星、奈替米星敏感的结果，因只抑菌 而不杀菌，也应报告耐药。同样，托布霉而不杀菌，也应报告耐药。同样，托布霉 素素/ /阿米卡星也有类似规律。阿米卡星也有类似规律。3.3.提示性药物提示性药物pp细菌对此种药物耐药可提示对同类药物均耐药。细菌对此种药物耐药可提示对同类药物均耐药。pp葡萄球菌对苯唑西林耐药，提示对所有葡萄球菌对苯唑西林耐药，提示对所有-内酰内酰 胺类抗生素均耐药，也会对氨基糖苷类耐药。胺类抗生素均耐药，也会对氨基糖苷类耐药。pp耐氨苄西林的肠球菌提示对所有青霉素类及亚胺耐氨苄西林的肠球菌提示对所有青霉素类及亚胺 培南耐药。培南耐药。pp耐庆大霉素的革兰阳性球菌对氨基糖苷类均耐药耐庆大霉素的革兰阳性球菌对氨基糖苷类均耐药 。pp大肠埃希菌或克雷伯菌对头孢泊肟、头孢他啶或大肠埃希菌或克雷伯菌对头孢泊肟、头孢他啶或 氨曲南耐药提示会产生超广谱氨曲南耐药提示会产生超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ ESBL)ESBL)。pMRS的体外药敏试验可能出现对某种头孢 菌素类、碳青霉烯类或-内酰胺酶抑制类 抗生素的敏感结果，但用药无效。p具有ESBL的大肠埃希或克雷伯菌即
