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1、中国与欧洲荨麻疹指南对比分析第三军医大学西南医院郝 飞 指南版本n中国：n欧洲：制定的组织机构n中国：皮肤性病学分会n欧洲：1. European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI)2. Global Allergy and Asthma EuropeanNetwork (GA2LEN) 3. European Dermatology Forum (EDF)4. World Allergy Organization (WAO) 指南制定参与的专家n中国：毕志刚、范卫新、顾 军、郝 飞、王 宝玺、徐金华、姚志荣、张建中、张
2、学军、 郑志忠、朱大勋n欧洲：T. Zuberbier, R. Asero, C. Bindslev-Jensen, G. Walter Canonica,M. K. Church, A. Gimnez-ArnauK. Church, A. Gimnez-Arnau ，C. E. H. Grattan，A.Kapp，H. F. Merk， B. Rogala， S. Saini，M. Snchez-BorgesM. Snchez-Borges ，P. Schmid- Grendelmeier，H. SchnemannH. Schnemann， P. Staubach1，G. A. Vena，,
3、 B. Wedi, M. Maurer定义（definition）n中国：是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗 透性增加出现的一种局限性水肿反应。临 床表现大小不等的风团伴瘙痒 n欧洲：Urticaria is characterized by the sudden appearance of wheals and/or angioedema.几乎所有类型的荨麻疹中都可以伴发血管性水肿。 因此，荨麻疹可表现为风团、血管性水肿，或两者共存。定义的进一步解释（欧洲）无风团的血管性水肿n特发性： 应急、感染、药物nC1酯酶抑制物缺乏（遗传性血管性水肿I型、II型）；n药物诱导：AECI、非甾体抗炎药物n合
4、并其他疾病：如SLE、副球蛋白血症、淋巴细胞增生性疾病（单克隆副球蛋白C1酯酶抑制物）n雌激素依赖的血管性水肿（遗传性血管性水肿III型）n反复血管性水肿伴嗜酸细胞增多（Gleich综合征）血管水肿血管水肿无风团无风团有风团有风团正常正常C4C4低低C4C4遗传性，型遗传性，遗传性，型型获得性获得性C1抑制蛋白水平 C1抑制物功能C1C1抑制蛋白抑制蛋白 水平正常水平正常C1C1 抑制物功能抑制物功能正常或正常或C1C1抑制蛋白抑制蛋白 水平水平C1C1抑制物功抑制物功 能能C1qC1q水平水平获得性，获得性，型型获得性，获得性， 型型免疫复合物介免疫复合物介 导的导的C1C1和和C1C1 抑
5、制物的消耗抑制物的消耗抗抗C1C1抑制物抑制物 抗体抗体诊断并按照诊断并按照 荨麻疹治疗荨麻疹治疗特发性特发性药物诱发的药物诱发的 ，如，如ACEIACEI间断血管性水肿伴间断血管性水肿伴 嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多雌激素依赖的血雌激素依赖的血 管性水肿（遗传管性水肿（遗传 性，性，型）型）分类（Classification）（中国 ）特发性荨麻疹：急性、慢性 物理性荨麻疹：冷性荨麻疹迟发压力性荨麻疹热性荨麻疹日光性荨麻疹人工荨麻疹振动性荨麻疹/ 血管性水肿运动性荨麻疹 自身免疫性荨麻疹 感染性荨麻疹 其他： 水源性荨麻疹、胆碱能性荨麻疹、接触性荨麻疹分类（classification）
6、（欧洲）BSACI指南（2007）为什么还不能独立诊断 自身免疫性荨麻疹？自体血清皮肤试验免疫印迹嗜碱粒细胞 释放试验自身反应功能试验免疫分子慢性荨麻疹发病中 条件性自身抗体的概念诊断与鉴别诊断（中国）分类中提到的感染性荨麻疹、自身免疫性荨麻疹诊断流程？ 运动诱导的荨麻疹进入其他类型，与分类矛盾诊断与鉴别诊断（欧洲）病史采集（欧洲） Obtain a thorough historyn病程（time of onset of disease）;n风团频率和持续时间（frequency and duration of wheals）;n昼夜变化（diurnal variation）;n风团形状、大
7、小和分布（shape, size and distribution of wheals）;n相关性血管性水肿（associated angioedema）;n自觉症状（associated subjective symptoms of lesion, e.g. itch, pain）;n遗传过敏史（family history regarding urticaria, atopy）;n 既往或目前过敏原、感染、内脏疾病或 其他原因（previous or current allergies, infections, internal diseases, or other possible ca
8、uses）;n物理和锻炼诱发（induction by physical agents or exercise;）n药物（use of drugs nonsteroidal anti-inflammatory drugs)n食物（ food ）;n吸烟（ smoking habits）;n工种（ type of work）;n 嗜好（hobbies）;n与周末、休假、旅游关系（ occurrence in relation to weekends, holidays and foreign travel）;n 外科植入物（surgical implantations;）n昆虫叮咬反应（ rea
9、ctions to insect stings）;n与月经周期关系（ relationship to the menstrual cycle）;n应急（ stress）;n治疗反应（ response to therapy）;n生活质量评估（quality of life related to urticaria）；复发性波动性水肿风团风团血管性水肿血管性水肿血管性水肿不伴风团血管性水肿不伴风团1h1h2h2h12h12h17d17d物理激物理激 发试验发试验如果局限，如果局限， 行皮肤接触行皮肤接触 激发试验激发试验抗组胺抗组胺 药试验药试验皮肤活检皮肤活检血液检查，如全血液检查，如全 血细
10、胞计数、红血细胞计数、红 细胞沉降率、细胞沉降率、C4C4按普通按普通 荨麻疹荨麻疹 处理处理组胺释放检测或自组胺释放检测或自 体血清皮肤试验（体血清皮肤试验（ 如果可行）如果可行）物理性物理性 荨麻疹荨麻疹接触性接触性 荨麻疹荨麻疹普通荨麻疹普通荨麻疹 或迟发性压或迟发性压 力性荨麻疹力性荨麻疹荨麻疹性荨麻疹性 血管炎血管炎单个风团持续时间如果没有 反应如果正常白细胞破碎性 血管炎如果正常+治 疗 方 法（中国）n病因治疗n抗组胺治疗1.针对组胺及H1受体的治疗2.针对迟发相炎症介质及其受体的治疗n抑制肥大细胞释放介质nIdentification and elimination of th
11、e underlying cause and/or triggernSymptomatic therapynFurther therapeutic possibilitiesnTreatment of special populations1. Children2. Pregnant women治 疗 方 法（欧洲）系统药物治疗控制症状策略Non sedating H1-antihistamine (nsAH)nsAH updosing (up to 4x)Add Leukotriene antagonist or change nsAHAdd Ciclosporin A, H2-antihi
12、stamine, Dapsone, Omalizumabif symptoms persist after 2 weeks if symptoms persist after 1-4 weeks Exacerbation: Systemic Steroid (for 3 7 days)Exacerbation: Systemic Steroid (for 3 7 days)Allergy 2009: 64: 14271443推荐指南(成人)标准剂量非镇静抗组胺药 高剂量抗组胺药 定期或视需要合并第二代抗组胺药 考虑晚上加用第一代抗组胺药 考虑增加或更换二线药物如抗白三烯药 增加或替换其他二线药
13、物如小剂量激素或环孢素A Powell RJ,et al.Clin-Exp-Allergy. 2007 May; 37(5): 631-50 推荐使用抗组胺药 治疗指南(儿童)标准剂量非镇静抗组胺药 更换抗组胺药或提高剂量 增加第二个非镇静抗组胺药或晚上服用第一代抗组胺药 考虑晚上加用第一代抗组胺药 加用免疫调节剂 Powell RJ,et al.Clin-Exp-Allergy. 2007 May; 37(5): 631-50 系统药物治疗控制症状策略Non sedating H1-antihistamine (nsAH)1Allergy 2009: 64: 14271443抗组胺药物的经典
14、学说 受体的选择性N Engl J Med351;21november18,2004为何不选择第一代作为一线药物？药物特征特定的副作用禁忌药物相互作用右氯苯那敏 非特异性选择 H1受体镇静、尿潴留、青光眼、口干、胃肠 道副作用与MAOi同时使用， 尿潴留、青光眼MAOi，口服抗凝药西替立嗪特异性选择 H1受体头痛、眩晕、嗜睡、激越、镇静、尿 潴留、口干严重的肾功能不足镇静剂氯雷他定特异性选择 H1受体脱发、肝脏功能障碍抑制肝脏代谢的其他 药物酮康唑、红霉素、西 米替丁都会增加氯雷 他定的浓度 特非那丁特异性选择 H1受体心律失常、扭转型心律过速、室颤、 低血压、眩晕、瘙痒、血管性水肿、 脱发、
15、战栗、肌肉骨骼症状、嗜睡、 头痛、抑郁、眩晕、出汗，感觉异常 、口干、胃肠不适、胆汁郁积、转氨 酶增加、黄疸、肝炎、痛经、尿量增 加，血小板减少症抑制肝脏代谢，禁忌 与咪唑类衍生物、大 环内酯类衍生物、咪 拉地尔葡萄汁、咪唑类衍生 物（包括外用药物） 、大环内酯类抗生素 、咪拉地尔、5羟色胺 再摄取抑制剂、HIV蛋 白酶抑制剂、其他可 能延长QT间期的药物 ，抗心律失常药 阿司米唑特异性选择 H1受体嗜睡、口干、嘴苦严重肝肾功能障碍增加其他药物的嗜睡 功能，抗心律失常药 左西替立嗪 特异性选择 H1受体，外 周H1受体高 亲和力头痛、头晕、口干、流涕、胃痛、偏 头痛乳糖不耐受，葡萄糖 血症、葡
16、萄糖/乳糖 吸收不良无地氯雷他定 特异性选择 H1受体，高 亲和力，抗炎口干，头痛严重肾功能障碍无抗组胺药物对比：受体类型、结合部位、结合 紧密程度与作用大小和不良反应密切相关为何不选择第一代作为一线药物？ （中国指南的解释）n第一代抗组胺药物治疗荨麻疹疗效确切，但因中枢镇静、抗胆碱能作用等不良反应限制其临床应用。在注意禁忌证、不良反应及药物的相互作用等前提下，仍可作为治疗荨麻疹的一种选择。为何不选择第一代作为一线药物？ （欧洲指南的解释）nThe older first generation antihistamines have pronounced anticholinergic effects and sedative actions on CNS which last longer than 12 h whereas the antipruritic effffects last only for
