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1、第三军医大学第一临床医学院 药剂科 何菊英电话 ： 765992Email： 抗菌药物的临床合理使用2合理使用抗菌药的目的提高感染的抗菌治疗水平保障患者用药安全减少细菌耐药性降低医药费用3u 使用广泛u 获得容易u 耐药严重 抗菌药物合理使用的必要性4使用广泛 耐药严重全球每年消耗的抗菌药物总量中90%被用在食用动物身上， 且其中90%都只是为了提高饲料转化率而作为饲料添加剂来 使用。临床上“广谱、长程、大量、高档”的抗菌药物使用习惯 ，任意采用抗菌药物治疗轻微感染、病毒性感染，以及农 业、畜牧业使用抗菌药物作为促生长剂（如国内每年有数 百吨喹诺酮类被用于畜牧业），这些都是对有限的抗菌药 物资
2、源的一种低效浪费。作为肆意挥霍的代价，己使未来许多患者因耐药性问题而 死于细菌性感染。5合理用药的三项任务合理用药的三项任务合理选用：抗菌药类别和品种的选择合理使用：抗菌药给药方案的选择合理联用：抗菌药联合方案的选择6抗菌药物临床应用指导原则2004年8月19日发布指导导原则则共分四部分：1.抗菌药药物临临床应应用的基本原则则2.抗菌药药物临临床应应用的管理3.各类类抗菌药药物的适应证应证 和注意事项项 4.各类细类细 菌性感染的治疗疗原则则及病原治疗疗 7第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则l抗菌药物治疗性应用的基本原则l抗菌药物预防性应用的基本原则l抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用
3、的基本原则8一、抗菌药物治疗性应用的基本原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则u诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 u尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结 果选用抗菌药物 l危重患者先给予抗菌药物经验治疗：推断最可能的病原菌：发病情况、发病场所、原发病灶、 基础疾病结合当地细菌耐药状况l获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案9一、抗菌药物治疗性应用的基本原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则u 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药u抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌 种类及抗菌药物特点制订10一、抗菌药物治疗性应用的基本原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则制订治疗方
4、案时应遵循下列原则：F品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用F给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药F给药途径：轻症感染：口服给药重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病 情好转及早转口服给药尽量避免局部应用11一、抗菌药物治疗性应用的基本原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则F给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药F疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正 常、症状消退后7296小时，但败血症、感染性心内膜炎 、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的 疗程方能彻底治愈，并防止复发12一、抗菌药物治疗性应用的基本原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则F抗菌药物的联合
5、应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不 需联合用药抗菌药物的联合用药指征：B病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感B单一抗菌药物不能控制的混合感染，2种或2种以上病原菌感染B单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染B需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病B由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 必须强调综合治疗的重要性13二、抗菌药物预防性应用的基本原则二、抗菌药物预防性应用的基本原则内科领域预防用药预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效预防在一段时间内发生的感染可能有效患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防
6、用药可能有效 不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、 休克、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者 14应用抗菌药物防治外科感染的指导意见目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或 污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身 性感染基本原则：根据手术野有否污染或污染可能， 决定是否预防用抗菌药物 外科手术预防用药15预防使用抗菌药的手术野分类清洁手术 (类切口)清洁-污染手术 (类切口)污染手术 (类切口)手术范围大、时间 长、污染机会增加；手 术涉及重要脏器，一旦 发生感染将造成严重后 果者，如头颅手术、心 脏手术、眼内手术等； 异物植入手术，如人工 心瓣膜植入、永久性心 脏起博器放置
7、、人工关 节置换等；高龄或免疫 缺陷者等高危人群。上、下呼吸道、上、下消 化道、泌尿生殖道手术， 或经以上器官的手术，如 经口咽部大手术、经阴道 子宫切除术、经直肠前列 腺手术，以及开放性骨折 或创伤手术。由于胃肠道、尿路、胆道 体液大量溢出或开放性创 伤未经扩创等已造成手术 野严重污染的手术。16 预防术后切口感染针对金葡菌选用药物 预防手术部位感染或全身性感染依据手术野污染或可能的污染菌种类选用（如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物） 药物的选择：17 接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始 时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术 过程
8、中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时 ，或失血量大(1500 m1)，可于手术中追加。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延 长至48小时。给药方法：18术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 19三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则：尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征须 调整给药方案选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物根据患者肾功能减退程度调整给药剂量及方法20三、抗菌药物在特殊
9、病理、生理状况患者中应用的基本原则肝功能减退患者抗菌药物的应用：主要由肝脏清除的药物，无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应 用，必要时减量给药，如红霉素等大环内酯类药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，导致毒性反应的发 生，应避免使用，如氯霉素、利福平等药物经肝、肾两途径清除，药物本身的毒性不大。严重肝病患者需 减量应用，如青霉素类、头孢菌素类。药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量，如氨基糖苷类21三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则老年患者抗菌药物的应用：老年人肾功能呈生理性减退，药物自肾排出减少，老年人 接受主要自肾排出的抗菌药物时，可用正常治疗量的2/3 1/2
10、，如内酰胺类老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，如内 酰胺类，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素等尽可能避免应 用，有明确应用指征时，应给药方案个体化22三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则新生儿患者抗菌药物的应用：新生儿期肝、肾均未发育成熟，避免应用毒性大的抗菌药 物，如氨基糖苷类、万古霉素等新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药 物如四环素类、喹诺酮类新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的内酰胺 类药物需减量应用新生儿的体重和组织器官日益成熟，使用抗菌药物时应按 日龄调整给药方案 23三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则小儿患者应用抗菌药物
11、时应注意：氨基糖苷类有明显耳、肾毒性，应尽量避免应用万古霉素、去甲万古霉素有肾、耳毒性，有明确指征时方 可选用 四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人24三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则妊娠期患者抗菌药物的应用u对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类 等，妊娠期避免应用u对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、去甲万古 霉素等，妊娠期避免应用u药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用 者，妊娠期感染时可选用，如青霉素类、头孢菌素类等25三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则哺乳期患者抗菌药物的应用：u
12、哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母 乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1u无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并 可能出现不良反应u哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳26第二部分 抗菌药物临床应用的管理l药物分级管理与使用：分为三级l病原微生物检测：作为临床医师正确选用抗菌药物 的依据 l管理与督查：根据指导原则制定“实施细则”， 并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管 理考核体系 27非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，价格相对较低的抗菌 药物限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影 响，需对药物临床适应证或适用人群
13、加以限制，价格相对较非限制 类略高特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对 其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗 菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现 用药物者；药品价格相对较高 一、抗菌药物分级28注意：将抗菌药分为三类进行分级管理完全不同于临床的一、二、 三线用药的概念限制使用类药物指适应证的限制，适用患者人群的限制等， 所列限制的适应证不等同于该药的临床适应证非限制使用类是指在分级管理时不设定处方医师的权限，但仍需按各种药物适应证用药 29分级使用权限特殊使用抗菌药物的应用，应具有严格的用药指征或诊断 依据，且须经抗感染或有关
14、专家会诊同意后，由科主任签 字同意或经其授权的具有副高以上专业技术职务任职资格 的医师开具处方或医嘱紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物， 但仅限于1天用量，且事后必须报告具有相应使用权限的医 师并由其补签字同意30二、病原微生物检测涂片 杆菌、球菌 染色 革兰阳性、阴性。 感染性疾病的治疗基础 可靠、准确的病原学诊断31可靠、准确的病原学诊断WHO要求：50使用抗菌药物的患者在用药前须进行标本的细菌培养，而我国此比例低于30。32经验治疗个人经验病原菌流行病学分布+ 耐药特点+ 抗菌药基础理论是基于病原学诊断困难和费时的客观现实而 实施的一种治疗策略，也是抗菌治疗发展的必然 结果
15、 。33体外药物敏感试验解释性分类报告S：表示用所试药物进行治疗，有效的可能性很大R：表示用所试药物进行治疗，失败的可能性很大I：表示需要用高于正常剂量药物才会有效，或药物在生理浓集部位才具临床效力34体外药敏结果临床疗效重要原因药物浓度35第三部分各类抗菌药物的适应症和注意事项 药物的分类 药物的特点36一、青霉素类主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（G） 、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等， 但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药 37一、青霉素类广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：对部分 肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林（肠球菌感染的 首选用
16、药） 、阿莫西林；对多数革兰阴性杆菌包括铜 绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛 西林、替卡西林注意：须先做青霉素皮肤试验；大剂量青霉素可引起中枢 神经系统反应（青霉素脑病）38二、头孢菌素类u第一代头孢菌素：作用于G+，仅对少数G-有一定抗菌活性 ，如头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，其中头孢唑林常 用于预防手术后切口感染 u第二代头孢菌素：对G+的活性与第一代相仿或略差，对部 分G-具有抗菌活性，如头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛等39二、头孢菌素类u第三代头孢菌素：对G-具有强大抗菌作用，且头孢他啶和 头孢哌酮对铜绿假单胞菌具高度抗菌活性。主要品种有头 孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢克肟和头 孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用u第四代头孢菌素：对G-作用与第三代头孢菌素大致相仿， 对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对G+作用较第三 代
