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1、膀胱肿瘤与膀胱替代膀胱肿瘤与膀胱替代南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科 戴玉田戴玉田 20132013年年5 5月月5 5日日 膀胱的解剖与生理膀胱的解剖与生理 膀胱肿瘤是全身较常见的肿瘤，膀胱肿瘤是全身较常见的肿瘤， 发病率居第八位；发病率居第八位； 膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的恶膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的恶 性肿瘤性肿瘤膀胱肿瘤膀胱肿瘤 （Bladder Bladder tumourtumour) )膀胱肿瘤的组织学类型膀胱肿瘤的组织学类型 绝大多数膀胱肿瘤来源于膀胱内移绝大多数膀胱肿瘤来源于膀胱内移行上皮细胞，随着肿瘤恶性程度及行上皮细胞，随着肿瘤恶性程度
2、及生物学行为的不同，膀胱肿瘤可表生物学行为的不同，膀胱肿瘤可表现为表浅性高分化的乳头状瘤，也现为表浅性高分化的乳头状瘤，也可以是恶性未分化的浸润性癌。可以是恶性未分化的浸润性癌。膀胱肿瘤的组织学类型膀胱肿瘤的组织学类型l l上皮性肿瘤：上皮性肿瘤：占占9595以上以上 l l 移行细胞性：移行细胞性：9090以上以上 l l 鳞癌：鳞癌：7 7 l l 腺癌：腺癌：占占2 2 l l 未分化型：未分化型：1 1 非上皮性肿瘤：非上皮性肿瘤：由间质组织发生，多数为肉由间质组织发生，多数为肉 瘤如瘤如横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤膀胱肿瘤的浸润深度膀胱肿瘤的浸润深度 肿瘤的临床分期肿瘤的临床分期 TaTa无
3、浸润的乳头状瘤无浸润的乳头状瘤 TisTis原位癌原位癌 T1T1肿瘤局限于粘膜固有层内肿瘤局限于粘膜固有层内 T2aT2a肿瘤浸润浅肌层肿瘤浸润浅肌层 T2bT2b肿瘤浸润深肌层肿瘤浸润深肌层 T3T3肿瘤浸润膀胱周围组织肿瘤浸润膀胱周围组织 T4T4肿瘤侵犯膀胱周围脏器，如前列腺、肿瘤侵犯膀胱周围脏器，如前列腺、 子宫、阴道、盆壁、腹壁子宫、阴道、盆壁、腹壁膀胱肿瘤的诊断膀胱肿瘤的诊断l l筛选检查：筛选检查：尚无可信赖检查尚无可信赖检查 l l病史和体检病史和体检: : l l 病史病史: : l l 体检：应排除腺病（体检：应排除腺病（adenopathyadenopathy）、）、骨
4、软化、盆腔骨软化、盆腔 或直肠肿块。或直肠肿块。 l l尿液脱落细胞检查尿液脱落细胞检查 l l膀胱镜膀胱镜、上尿路影像学上尿路影像学（IVPIVP或或CTCT或或MRIMRI） l l麻醉下行膀胱镜检查麻醉下行膀胱镜检查、膀胱活检膀胱活检和或和或肿瘤肿瘤 切除切除。上尿路影像学检查上尿路影像学检查上尿路影像学检查上尿路影像学检查膀胱镜检查膀胱镜检查膀胱肿瘤的治疗原则膀胱肿瘤的治疗原则 手术为主，放疗化疗为辅，联合手术为主，放疗化疗为辅，联合化疗化疗 手术方式：手术方式：TUR-BtTUR-Bt、膀胱部分切、膀胱部分切除术、膀胱全切除术除术、膀胱全切除术表浅性膀胱肿瘤的治疗表浅性膀胱肿瘤的治疗
5、l l首选首选TURBTTURBT：TaTa、T1T1、局限的、局限的T2T2（表浅性）（表浅性） l l复发率高：复发率高：表浅性：表浅性：50507070 l l降低复发率：通常加辅助性膀胱灌注治疗降低复发率：通常加辅助性膀胱灌注治疗 l l 膀胱内灌注化疗：膀胱内灌注化疗：l l理想药物理想药物：便宜、局部和全身毒性较小、便宜、局部和全身毒性较小、 单剂量用药单剂量用药l l联合用药：联合用药：降低复发率降低复发率l l原发性原发性TaTa和和T1T1期：期：44447373l l复发性复发性TaTa、T1T1和和TisTis期：期：38386565经尿道膀胱肿瘤电切术（经尿道膀胱肿瘤电
6、切术（TUR-BtTUR-Bt）表浅性膀胱肿瘤的治疗表浅性膀胱肿瘤的治疗l lBCGBCG：l l 最有效：膀胱内预防和治疗表浅最有效：膀胱内预防和治疗表浅性膀胱癌性膀胱癌l l 降低表浅性肿瘤复发率，超过降低表浅性肿瘤复发率，超过5050表浅性膀胱肿瘤的治疗表浅性膀胱肿瘤的治疗l l灌注常用化疗药物：灌注常用化疗药物：l l丝裂霉素丝裂霉素C C l l阿霉素阿霉素l l表柔比星表柔比星l l噻替哌噻替哌l l联合化疗联合化疗浸润性膀胱肿瘤的治疗浸润性膀胱肿瘤的治疗 根治性膀胱切除根治性膀胱切除+ +尿流改道尿流改道 多发性、反复复发性表浅膀胱多发性、反复复发性表浅膀胱 肿瘤肿瘤 T2bT2
7、b和和T3T3期以上的浸润性膀胱期以上的浸润性膀胱 肿瘤肿瘤膀胱部分切除术的适应证膀胱部分切除术的适应证 高龄、高危膀胱肿瘤患者高龄、高危膀胱肿瘤患者 身体状况差、严重的慢性疾病影响身体状况差、严重的慢性疾病影响、不能耐受膀胱全切除术的患者、不能耐受膀胱全切除术的患者 通常不主张使用通常不主张使用全膀胱术后尿流改道的方式全膀胱术后尿流改道的方式 输尿管皮肤造口输尿管皮肤造口 输尿管乙状结肠造口、尿粪合流输尿管乙状结肠造口、尿粪合流 SIGMASIGMA膀胱膀胱 回肠膀胱：回肠膀胱：BrickersBrickers（不可控）（不可控） 可控性膀胱可控性膀胱:Indianas Pouch:Indi
8、anas Pouch，KocksKocks PouchPouch 原位膀胱（原位膀胱（neobladder):Ileum,Rightneobladder):Ileum,Right colon, Sigmoid coloncolon, Sigmoid colon 耻骨上膀胱造瘘术耻骨上膀胱造瘘术耻骨上膀胱造口耻骨上膀胱造口 暂时或永久暂时或永久肾盂或肾盏造瘘肾盂或肾盏造瘘 暂时或永久暂时或永久输尿管皮肤造口输尿管皮肤造口输尿管乙状结肠吻合输尿管乙状结肠吻合输尿管乙状结肠吻合输尿管乙状结肠吻合 特点：特点： 粪尿合流粪尿合流 90%90%可控制排便排尿可控制排便排尿 手术简单手术简单 无需间歇导尿
9、无需间歇导尿 易致泌尿系感染、酸中毒易致泌尿系感染、酸中毒 结肠肿瘤发生率增加结肠肿瘤发生率增加70007000倍回肠膀胱（不可控）回肠膀胱（不可控）回肠膀胱（不可控）回肠膀胱（不可控） 特性：特性： 手术相对简单，时间较短手术相对简单，时间较短 对患者无明显生理影响对患者无明显生理影响 术后并发症较少术后并发症较少 终身带集尿袋，生活不便终身带集尿袋，生活不便 尿液不可控尿液不可控可控膀胱：可控膀胱：KocksKocks pouch pouch可控膀胱：可控膀胱：Indianas pouchIndianas pouch可控膀胱的特点可控膀胱的特点 尿液可控，可定时导尿尿液可控，可定时导尿 不
10、必总带尿袋不必总带尿袋 生活质量较高生活质量较高 术后尿中肠道粘液较多术后尿中肠道粘液较多 注意有无代谢性酸中毒注意有无代谢性酸中毒回肠原位膀胱回肠原位膀胱回肠原位膀胱的特点回肠原位膀胱的特点 经尿道排尿（借助腹压经尿道排尿（借助腹压） 对肠道无明显生理影响对肠道无明显生理影响 需要小肠段较长需要小肠段较长升结肠原位膀胱升结肠原位膀胱乙状结肠原位膀胱乙状结肠原位膀胱结肠原位膀胱的特点结肠原位膀胱的特点 尿道排尿（借助腹压）尿道排尿（借助腹压） 所需结肠段较短所需结肠段较短 生理影响：酸中毒生理影响：酸中毒 术中需处理肠粘膜，以免术术中需处理肠粘膜，以免术后粘液过多后粘液过多胃肠道膀胱重建的缺陷
11、 胃肠道膀胱重建已有100多年的历史； 胃肠道膀胱重建的缺陷 大量的粘液分泌阻塞尿道 胃肠道的吸收功能导致水电解质代谢紊乱 肠道的菌群导致泌尿系感染 结石形成 恶变 J Urol 1992J Urol 2004理想的膀胱替代物标准 容易获取； 植入体内后能长期存活； 恢复膀胱的结构，保持泌尿系的完整； 恢复膀胱的排尿和贮尿功能； 无免疫排斥反应； 无明显的术后并发症；活体组织用于膀胱重建 如何避免胃肠道膀胱重建的并发症？ 早在1917年，Neuhof 在狗身上尝试了采用 筋膜组织进行自体膀胱扩大术 ； 从那以后，皮肤、膀胱粘膜下层、大网膜、硬脑膜、腹膜、胎盘等活体组织先后被用于进行膀胱重建的尝
12、试。Surg Gynecol Obst 1917 J Urol 1961 Europ Surg Res 1970 J Urol 1992 J Urol 1994 J Urol 1996Br J Urol 1997合成材料用于膀胱重建 20世纪五十年开始，有机合成材料由于其获 取容易，开始被尝试用于膀胱重建。 胶原基质 聚乙烯海绵 明胶海绵 硅树脂 聚乙醇酸(PGA) 聚乳酸(PLA) J Urol 1957 Minerva. Urol 1966 J Urol 1967 Invest Urol 1978 Urol Res 1987 J Urol 1996 Nat Biotechnol 1999膀
13、 胱 移 植 20世纪六十年代，有人首次尝试进行了膀胱移植的实验研究 此后也有少量零星关于膀胱移植的研究报道：如手术技术的改进，无血管吻合法的建立和运用，膀胱移植免疫的研究等等Urologe 1968 Transplant Proc 1989Transplantation 1997 J Urol 2001 Pediatr Res 2005 解放军医学杂志 2007膀 胱 移 植 但是，膀胱移植的研究始终未获得成功， 主要原因：血管吻合技术要求高难以控制的免疫排斥反应移植物在受体体内存活率极低器官移植的供体极其有限移植的膀胱难以恢复正常储尿和排尿功能，神 经再生的问题尚未解决膀胱重建：目前的状态
14、 迄今为止，应用活体组织及合成材料作膀胱替代研 究始终未能得到理想的结果： 机械力学性能不足； 生物相容性欠佳； 结构和功能不能完全恢复； 植入物降解，或挛缩，纤维化。 开展膀胱移植的研究和应用极其困难。 因此，胃肠道膀胱重建手术目前仍然是 膀胱重建的“金标准”手术。新 的 挑 战 但是，胃肠道膀胱重建手术后存在着各 种并发症，并非理想的膀胱替代方法 泌尿外科医师面临的挑战：继续探寻理想的膀胱替代方法组织工程学的兴起 20世纪八十年代 ，组织工程学兴起并获 得极大的发展 组织工程学的定义：应用生命科学、工程 学和材料学的原理、技术，根据哺乳动物 组织、器官的结构和功能，研究、开发用 于修复、维护和促进人体各种组织或器官 损伤后的结构和功能重建的科学。其将细 胞和支架材料结合起来，以建立细胞支 架的三维的复合组织。Skalak R, Fox CF (eds) (1988) Tissue engineering. Liss, New York组织工程学的原理和技术 种子细胞和支架材料 是组织工程学的基本 元件，也是其研究的 重要内容 组织工程学技术的发 展，为膀胱重建的研 究提供的了新
