葡萄膜炎药物治疗

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1、葡萄膜炎的药物治疗 （糖皮质激素）北京中医药大学东直门医院眼科教研室 宋立整理糖皮质激素的作用 糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量 不同而异 生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影 响物质代谢过程 超生理剂量的糖皮质激素则还有抗炎、 抗免疫等药理作用糖皮质激素的临床应用 肾上腺皮质功能减退 自身免疫性疾病 器官移植 变态反应性疾病 急性脊髓神经损伤 心脏手术体外循环的预 处理后其他大型手术 感染性疾病 休克 肿瘤 各科都用糖皮质激素对葡萄膜炎的治疗 葡萄膜炎是临床常见的一类免疫相关性炎性 疾病 糖皮质激素是非感染性葡萄膜炎的一线用药 特点：起效快，安全 给药途径：局部滴用、眼周注射、玻璃体腔注药周

2、身口服或静脉糖皮质激素的分类 内源性：皮质醇，即氢化可的松 外源性：人工合成药物，如o 泼尼松o 泼尼松龙o 地塞米松皮质醇的生物合成 合成部位：肾上腺皮质 合成方式：脉冲式分泌（6:009:00）成人分泌1520mg/d皮质醇分泌调控 下丘脑垂体肾上腺轴（HPA） 付反馈效应HPA轴兴奋应激下丘脑垂体 前叶肾上腺 皮质皮质醇CRHACTHCRH: 促肾上腺皮质激素释放激素 ACTH：促肾上腺皮质激素 决定因素：血浆皮质醇水平HPA轴抑制(负反馈效应)皮质醇CRHACTH皮质醇 清晨最高 逐渐下降 午夜最低皮质醇自发节律外源性糖皮质激素的抑制效应 抑制效应o 上午轻o 下午较重o 午夜十分显著

3、 地塞米松0.75mg口服检测次日8点血浆皮质醇（正常值16g /dl,11.218.8)服药时间血浆皮质醇抑制率% 8:0011.22416:005.66524:000.994HPA轴抑制后功能恢复 恢复顺序 恢复时间o 59月o 甚至长达数年o 应用ACTH不能缩短 恢复时间下丘脑垂体 前叶肾上腺 皮质皮质醇CRHACTH药用糖皮质激素比较品种等效剂量mg钠潴留HPA抑制(h)氢化可的松20612泼尼松51236地塞米松0.754872泼尼松生物活性低 肝脏转化 泼尼松龙(生物活性增强)肝功能不正常应直接服用泼尼松龙糖皮质激素选择 泼尼松优于地塞米松地塞米松对HPA轴抑制长达4872小时对

4、代谢影响大易发生并发症全身并发症 发生率o 静脉点滴口服o QDQOD全身并发症 医源性柯性综合征表现 糖尿病 消化道溃疡 股骨头坏死满月脸、牛臀肩、高血压糖皮质激素拮抗胰岛素血糖增高糖皮质激素胃酸消化道溃疡服用抗酸药（雷尼替定:150mg/bid)眼部并发症 后囊下白内障与发生率相关因素 o 剂量 o 时间如泼尼松治疗类风湿 性关节炎（4年）剂量（mg）发生率（%）101110-15301580眼部并发症 激素性青光眼o 糖尿病o 高度近视o 局部激素周身激素o 激素品种地塞米松泼尼松龙FML（艾氟龙）相关因素高危人群给药方式 全身用药 局部用药口服顿服分次口服隔日口服静脉点滴滴用、眼周注射

5、、玻璃体腔注药糖皮质激素应用基本原则（杨培增 ） 个体化原则：因人、因类型、因程度而异 简单化原则： 适量和足量原则 联合用药原则：用最小剂量的药物、 最简便的给药途径适量即恰好能控制炎性反应的合适剂量足量每天用量要足够 总剂量要足够用于治疗顽固性葡萄膜炎简单化原则 能滴眼给药治疗就不使用眼周注射治疗 能眼周注射治疗就不使用全身用药治疗 全身治疗（顽固性或复发性）以口服用 药最为安全、经济且副作用较小。Read等比较单纯口服和静脉冲击治疗后改为口服给药治 疗VKH的效果，发现其在病程、视力及并发症均无明显 差异，表明口服给药可获得满意效果，疗效与激素的用 药途径无关。糖皮质激素的全身用药糖皮质

6、激素口服 醋酸泼尼松/醋酸泼尼松龙： 11.5mg/kg/day 适应症：中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎给药方式 顿服优于分次口服顿服与内生皮质醇同步衰减对HPA轴抑制小分次口服对HPA抑制大Myles:强的松治疗18例病人 正常值（11.2-17g/dl）服药方式疗效血浆皮质醇抑制率 （%）单次口服相似 11.66.432分次口服3.04.882隔日口服 隔日口服有效 泼尼松70mg/qod,7个月o 巩固疗效o 对HPA几无抑制血浆皮质醇 （g/dl ）治疗前16.62.0治疗后15.11.4糖皮质激素静脉点滴 琥珀酸甲基泼尼松龙 ： 适应症：1g/d3天严重威胁视功能的急性炎症冲击

7、治疗醋酸泼尼松/醋酸泼尼松龙口服 切忌静脉点滴地塞米松糖皮质激素静脉点滴静脉点滴地塞米松得不偿失益少副作用极大协和眼科糖皮质激素治疗方案 大剂量激素方案 一般剂量方案 激素调整方案大剂量激素方案 适应症 禁忌症o 后葡萄膜炎及 全葡萄膜炎o 急性视神经炎o 儿童 o 孕妇（激素可致畸） o 老年人 o 精神病病人严重或病程长（VKH） 未经糖皮质激素治疗大剂量激素方案给药原则剂量 每日顿服（QD） 剂量大 剂量小减量快 减量幅度大隔日顿服（QOD)减量慢 减量幅度小 检测尿糖 感染性病灶：结核 消化道溃疡 精神病家族史 大剂量激素：应服用镇静剂如硝基安定5mg/prn大剂量激素方案注意事项大剂

8、量泼尼松方案 首次剂量：1.5-2mg/kg/d，视病情酌情增减，每 3日减量，每次减量20mg。 至60mg后，每3日减量，每次减量10mg；60mg 后进入相对安全用药期。 至40mg后，改为隔日口服70mg，每5次减量 10mg。 至40mg后，隔日口服，每5次减量5mg。 至20mg后，隔日口服，每5次减量2.5mg。 以后维持量2.5mg，隔日口服，2周至4周。以口服泼尼松100mg为例QD3天（每3日减量）100mg 80mg 60mg 50mg 40mgQOD5次（每10日减量） 减10mg：70-60-50-40 减5mg： 35-30-25-20 减2.5mg：17.5-15

9、-12.5-10-7.5-5-2.5 2.5mg持续至10个月（总疗程时间10个月）QD大剂量泼尼松方案时间：疗程之6%总剂量之36.6%及时控制内眼炎症QOD大剂量泼尼松方案时间：疗程之94%总剂量之63.7%继续促进炎症缓解 巩固疗效维持HPA轴 功能正常减少并发症一般剂量方案 适应症：轻度或中度炎症o 后葡萄膜炎o 全葡萄膜炎 剂量0.5-1mg/kg/d激素调整方案 补救性措施o 促进炎症缓解o 促进HPA功能恢复激素调整方案的具体措施 更换糖皮质激素品种 调整剂量及方式地塞米松泼尼松o 多次口服总剂量o 加倍剂量 QOD14天o 如炎症稳定缓解单次剂量7天继续QOD，减量儿童应用糖皮

10、质激素注意事项 生长抑制与剂量相关 长期糖皮质激素治疗服用泼尼松2mg/kg/d，可导致 o 生长完全停止 o 生长激素治疗：不能逆转终生侏儒骨质疏松o 补钙及维生素Do 避免激烈运动，防止骨折糖皮质激素的局部用药局部糖皮质激素剂型 溶液 悬液磷酸盐（如磷酸地塞米松）：澄明 醇式：如氟美龙 醋酸酯：如醋酸强的松龙（百力特）剂型-药代动力学 通透性： 醋酸酯醇式磷酸盐 生物利用度：醋酸酯醇式磷酸盐人房水泼尼松龙高峰浓度 滴50l/2小时为高峰激素浓度（g/ml）1%醋酸泼尼松龙669.6135.50.5%泼尼松龙磷酸钠25.64.0假设：1%泼尼松龙磷酸钠51.2 g/ml则1%醋酸型/1%磷酸

11、钠型13.1角膜生物利用度（g/min/g）角膜情况1%醋酸泼尼松龙1%泼尼松龙磷酸钠无炎症2236968炎症23951074无炎症：醋酸型/磷酸钠型2.3炎症：醋酸型/磷酸钠型2.2醋酸酯糖皮质激素 维持时间长脂溶性强储存于泪膜水液层及角膜上皮细胞层缓慢释放 颗粒小通透性强糖皮质激素局部用药的给药途径 滴用 眼周注射 玻璃体腔注药 单眼炎症： 周身用药的辅助治疗糖皮质激素局部用药的适应症前部葡萄膜炎 中间葡萄膜炎 后部葡萄膜炎 囊样黄斑水肿 注射可致 药物可致糖皮质激素局部用药的副作用出血 感染 瘢痕形成 视网膜血管闭塞 视神经损伤 视网膜脱离晶状体后囊下混浊 眼压升高激素诱发青光眼的相关因

12、素 激素品种 浓度 用药持续时间地塞米松泼尼松氟美龙浓度高发生快46周发生局部糖皮质激素高度敏感者 原发性开角型青光眼 糖尿病 高度近视原发性开角型青光眼（POAG） 激素高度敏感者 激素敏感性比较0.1%地塞米松gid /6周对象眼压31mmHg(%)正常人群24POAG96不同品种/升眼压效应0.1%地塞米松 VS 0.1%氟美龙（FML）7例POAG基础眼压：17mmHg/gid/6周激素眼压(mmHg)地塞米松41.13.8氟美龙19.63.7不同品种/抗炎升压效应醋酸泼尼松龙 VS 醋酸氟美龙激素抗炎效应升压效应1%醋酸泼尼松龙 51%大0.1%醋酸氟美龙48%小高度近视/激素高度敏

13、感者PRK术后，169只眼/1%强的松龙/gid/1个月（协和眼科）眼压(mmHg)发生率(%)2413.9308.9激素性青光眼/处理 及时停用激素。约2周后眼压恢复正常 改用FML（艾氟龙） 继续滴用激素抗青光眼药物o 短期眼压暂时不升高o 长期使用 危险!禁忌! 激素增加房水排出阻力机制继续进展 抗青光眼药物多数减少房水生成 结果：青光眼损害进展，恶化 降眼压药物o 不宜使用噻马洛尔类药物或碳酸酐酶抑制剂o 适利达、卢美根或阿法根效果较好局部激素应用 选择：醋酸酯糖皮质激素 球结膜下注射 球筋膜下注射（如黄斑囊样水肿） 滴用：1%醋酸泼尼松球结膜下注射 醋酸泼尼松龙12.5mg(25mg

14、/ml,0.5ml) 不宜注射磷酸地塞米松（房水生物利用 度仅能维持2小时）o 有效时间可维持三天 o 不宜多次注射球筋膜下注射（如黄斑囊样水肿） 醋酸甲基泼尼松龙/40mg，疗效持续3周 避免刺入球内局部滴用 药物选择：1%醋酸泼尼松 用法与疗效（例实验性角膜炎）1%泼尼松龙眼药水滴用 用法疗效（炎症减轻% ） Q4h11 Q2h30 Qh50 Q1/2h61 Q15m68 Q5m4/h72效应：Q15mQ5m4/h复方制剂的应用 抗生素激素复方制剂：典必舒/帕利百 最佳适应症：内眼手术后 禁忌症：急性细菌或病毒感染激素细菌繁殖病毒复制加重感染1%强的松龙特殊应用 用法： Q5m4/h即每小

15、时前20分钟内每5分钟滴一次如8:00/8:05/8:10/8:15 用途:鉴别前葡萄膜炎是否活动高眼压性前葡萄膜炎鉴别前葡萄膜炎是否活动 单纯房水闪光阳性（无kp）不一定是炎 症活动体征 鉴别方法：Q5m4/h，23天o 房水闪光不变：炎症不活动o 房水闪光减轻：炎症活动治疗高眼压性前葡萄膜炎 临床表现 治疗无睫状充血 房水闪光阴性 前房角开放 羊脂状KP高眼压1%强的松龙，Q5m4/h，23天同步KP减少眼压下降曲安奈德/玻璃体腔内注射 适应症 ： 剂量： 疗效：黄斑水肿 顽固性葡萄膜炎糖尿病 视网膜血管疾病4mg水肿消退 视力增进曲安奈德（TA）副作用 眼压升高 加速白内障发展 眼内炎 儿童眼周围注射肾上腺功能抑制临床慎用曲安奈德 权衡利弊 特别注意问题忌用：原发性开角型青光眼慎用：糖皮质激素敏感者糖尿病 高度近视应严密随诊眼压关于国产曲安奈德（昆明积大） 说明书强调 不宜玻璃体内注射严禁静脉注射 鞘内注射如发生并发症 特别是眼内炎法律问题好心苦果葡萄膜炎的其他治疗方法 免疫调节剂治疗 生物制剂治疗 玻璃体手术治疗 葡萄膜炎并发症治疗甲氨甲氨蝶呤 环孢素 麦考酚酸酯 硫唑嘌呤抗肿瘤坏死因