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1、心衰的容量超负荷和低钠血症吉林大学中日联谊医院 杨萍 教授2012 ESC 心力衰竭定义义心脏结构或功能损伤： 冠心病 风湿性心瓣膜 高血压病 症状: 呼吸困难 脚踝水肿 乏力 体征: 颈静脉压力升高 肺部罗音 心尖搏动移位心脏结构或功能的异常, 导致在充盈压正常的情况,不能提供组织代谢所需要的氧气心衰的病理生理学变变化Schrier RW,Abraham WT. Hormones and hemodynamics in heart failure. N Engl J Med. 1999; 341:577-85. 1999, Massachusetts Medical Society2012
2、ESC 心衰的治疗目标和推荐药物 治疗目标 改善症状和体征: 减少住院 改善生存率 *以前关注点都在生存率方面, 现在认识到改善症状、提高生活质量， 减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的 推荐药物治疗 ARB/ACEI 受体拮抗剂 盐皮质激素受体拮抗剂*推荐的治疗方法同前面的心衰的病理生理相关目前尚没有针对AVP的推荐Data from 72 subjects with CHF admitted to Omiya Medical Center in Japan. Nakamura T et al. Int J Card. 2006;106(2):191-195.(n=10)(n=10)(
3、n=19)(n=23)(n=20)血管加压素水平 (pmol/L)1.74.95.5*13.4*26.9年龄匹配 对照组NYHA Class INYHA Class IINYHA Class IIINYHA Class IV心衰患者AVP升高 与严严重程度相关P130 (n=163)Na 130 (n=40)0P=0.006Na 137 mEq/L (n=86)Na 137 mEq/L (n=117)612183036 Months10080604020024Lee WH et al：Circulation.1986 Feb;73(2):257-67.心衰伴低钠血症目前没有理想治疗治疗方法优点
4、缺点限制液体摄入高渗盐水+利尿剂l无需任何费用 l对轻度患者可能有效l能快速提高血钠l患者依从性差，效果不稳定 l血钠提高不超过3-4mEq/L l这些患者往往需要静脉补液l不适合心衰患者，会加重患 者的高容量状态，使心肌损伤 更严重 l血钠升高过快，可导致脱髓 鞘综合征Tolvaptan (a vasopressin V2-receptor antagonist) may be used to treat patients with resistant hyponatraemia (thirst and dehydration are recognized adverse effects).
5、2302012 ESC 首次推荐托伐普坦选择性血管加压素(抗利尿激素)II型受体拮抗剂苏苏麦卡心衰主要临临床试验试验ECLIPSE托伐普坦均可显著降低肺毛细血管楔压、右心房和肺动脉压 托伐普坦显著提高尿量而不影响肾功能METEOR托伐普坦不恶化心肌重构 对于死亡和因心衰住院综合终点，托伐普坦有良好效果VICTOR单用托伐普坦的排尿量超过单用呋塞米 托伐普坦同时能使血钠纠正到正常范围，不影响血钾以及其 它电解质，耐受性更好 ACTIV in CHF托伐普坦对基线时有低钠血症、肾功能不全和充血症状患者 有益EVEREST托伐普坦能明显改善心衰症状无明显副反应 托伐普坦不影响总体生存率 对低钠伴心衰
6、的患者能改善心血管所致死亡率ECLIPSE: 苏麦卡显著降低心衰患者肺毛细血管楔压（PCWP）Adapted from Udelson JE. JACC 2008; 52(19):1540-1545p=0.003 p=0.04 p=0.03F test p=0.056PCWP变化 (mmHg)时间 (小时)54周时，左室舒张末容积指数（LVEDVI）变化p=0.21Adapted from Udelson et al. J am Coll Cardiol 2007; 49:2151-9METEOR : 苏麦卡不恶化心肌重构54周时，左室射血分数(LVEF)变化p=0.16Adapted fro
7、m Udelson et al. J am Coll Cardiol 2007; 49:2151-9METEOR: 苏麦卡不恶化心肌重构Log-Rank 检验托伐普坦与对照组: p=0.0272研究时无事件发生的比例（%）0.40.50.60.70.80.91.0研究天数0285684112140168196224252280308336364392420Adapted from Udelson et al. J am Coll Cardiol 2007; 49:2151-9托伐普坦安慰剂剂METEOR: 对于死亡和因心衰住院综合终点苏麦卡有良好的效果VICTOR：单用苏麦卡（托伐普坦）体重降
8、低超过单用呋塞米* p 29 mg/dL)充血*安慰剂托伐普坦Adapted from Gheorghiade M et al. JAMA. 2004; 291: 1963 and data on file . p=0.16P .05P .05EVEREST短期主要终点：第7天或出院日 总体临床状况和体重综合评分p=0.0004p0.0001(n=890)(n=921)(n=900)(n=888)Adapted from Gheorghiade M et al. JAMA 2007; 297:1332-1343EVEREST短期：苏麦卡明显改善心衰症状n=1835n=1600n=1595P0.
9、001 P0.05Adapted from Gheorghiade M et al. JAMA 2007; 297:1332-1343Adapted from Konstam MA, et al. JAMA. 2007;297:1319-31.Peto-Peto Wilcoxon Test: P=0.55TLVPLC无事件比例0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0036912151821242072 1562 1146 834 607 396 271 149 582061 1532 1137 819 597 385 255 143 55HR 1.04; 95%CI
10、(.95-1.14)心血管死亡率或心衰住院TLVPLCPeto-Peto Wilcoxon Test: P=0.68存活比例0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0研究 月036912151821242072 1812 1446 1112 859 589 404 239 972061 1781 1440 1109 840 580 400 233 95HR 0.98; 95%CI (.87-1.11) 符合非劣效性标准所有病因死亡率EVEREST长期：苏麦卡不影响生存率TLV 30 mg 安慰剂TLV 30 mg 安慰剂研究 月基线线血钠钠 130 mEq/L (ITT
11、人群)TLVPLCp0.05 Hazard Ratio: 0.603 95% CI Limits: 0.372, 0.9790369121518212438 23 14 12 10 7 5 3 154 19 13 9 8 4 2 2 2安慰剂剂托伐普坦基线线血钠钠 130 mEq/L (ITT 人群 )Hazard Ratio: 1.065 95% CI Limits: 0.973,1.165)TLVPLC036912151821242034 1784 1424 1095 844 580 398 235 952007 1748 1415 1090 824 569 394 228 921.0 0
12、.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0Proportion Remaining in StudyDATA on File: Protocols 156-02-235 and 156-03-238.研究 月研究 月EVEREST长期： 苏麦卡提高心衰伴低钠血症患者的生存率EVEREST长期: 血清尿素氮变化EVEREST长期: 安全性数据总结1. 苏麦卡(托伐普坦)能在短期显著改善心衰患 者容量超负荷相关症状, 不影响电解质平衡 和肾功能 2. 苏麦卡 (托伐普坦)长期使用对生存率没有 不良影响, 对某些患者如低钠血症、肾功能 不全和充血症状患者有长期的益处 3. 对于低钠血症患者苏麦卡能同时纠正血钠 4. 长期使用苏麦卡安全,耐受性良好 问答时间Q & A公司领导 致词会议成功闭幕!
