创伤病人的急救护理

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1、创伤病人的急救护 理贵阳医学院急救医学教研室邓进 郑小罕创伤病人的急救护理 创伤与多发伤的护理近年来，创伤已成为威胁人类健康的一个严重和突出 问题。据估计，在美国，创伤导致伤残人数达到110万人 年，死亡20万人年，住院医疗费用高达100亿美元 年。我国每年创伤人数约1000万人次，创伤死亡数10 万，伤残人数约100万，直接经济损失达100亿人民币。 创伤在我国城市人口死因中占第5位，农村人口死因中占 第4位。在我国各种原因导致的死亡病例中，创伤死亡率 从1957年的第9位上升至1995年的第4位。创伤病人的急救护理 创伤与多发伤的护理v一、概述v（一）基本概念v1、创伤：创伤是指机械性致伤

2、因子所致的、 动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍 。v 创伤病人的急救护理 创伤与多发伤的护理v致伤因素 机械因素：如锐器切割、钝器打击、重力 挤压、火器射击等。 物理因素：如高温、低温、电流、放射线 、激光等，可造成相应的烧伤、冻伤、电击伤、 放射伤等。 化学因素：如强酸、强硷可致化学性烧伤 。 生物因素：如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤。创伤病人的急救护理 创伤与多发伤的护理v2、多发伤：多发伤是指在同一种机械致伤因素下 ，人体同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位或 脏器较严重的损伤，称为多发伤 ，其中至少有一处 损伤可能危及生命。 v诊断多发性伤具以下两条以上v颅脑外伤:颅骨骨折、颅内血肿、

3、脑挫伤或裂伤 、颌面部骨折v颈部损伤:大血管损伤或颈椎损伤v胸部损伤:多发肋骨骨折、血气胸、心肺、气管 、纵膈、横膈和大血管损伤创伤病人的急救护理 创伤与多发伤的护理v腹部损伤:腹腔内脏损伤、出血、后腹膜血肿v脊柱骨折伴有神经损伤v骨盆骨折伴有休克v上肢长骨干、肩胛骨骨折v下肢长骨干骨折v四肢广泛撕脱伤v泌尿生殖损伤:肾、膀胱、尿道、子宫、阴道 破裂。创伤病人的急救护理 创伤与多发伤的护理v几个易混淆的概念v多处伤：指同一脏器或部位有两处以上的损伤。v胸腹联合伤=胸部伤+膈肌破裂+腹部伤v复合伤：两种以上不同性质的致伤因素同时或相继 作用于人体所造成的损伤称为复合伤v多系统伤：两个以上重要生命

4、系统同时遭受损伤， 严重的损伤仍属于多发伤v混合伤：两种以上机械致伤因素创伤病人的急救护理 创伤与多发伤的护理v创伤的病理：创伤直接造成的组织破坏和功能 障碍，主要是创伤性炎症、全身反应。v创伤炎症反应:包括组织变质、渗出和增生。 局部肿胀 充血渗出 疼痛组织内压增高、缓激肽释放 临床症状多在4872h达到高峰 创伤性炎症有利于创伤修复。 有许多介质参与炎症反应创伤病人的急救护理 创伤与多发伤的护理v创伤性炎症反应：v创伤性炎症有利于创伤修复:渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白，可充填裂隙和作 为细胞增生的网架WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌巨噬细胞清除组织碎片、死菌、异物颗粒 局部血流灌

5、注增加，提供细胞增生的营养成分v创伤性炎症对组织修复的不利作用：大量血浆渗出血容量缩减 闭合性创伤的严重炎症组织内压过高，阻碍局部血循环大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官v免疫:重度创伤时PMN，M功能致伤因子 结构破坏、细胞失活局部炎症反应全身反应并发症炎症介质 细胞因子体温神经 内分泌代谢免疫 功能感染 休克创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理创伤病人的急救护理 创伤与多发伤的护理 v应激反应体温、神经内分泌变化、代谢、免疫等变化分期 内分泌 代谢变化 全身改变 局部改变 第一期 垂体肾上腺 负氮平衡、血糖 体温高、脉快 以变质 (1-4日) 激素分泌增加 糖元异生、钠和 尿少、精神 渗出

6、为主水储留、 钾排出差、无食欲 脂肪消耗第二期 垂体肾上腺 体温、脉搏逐渐 体温、脉搏 肉芽组织 (5-8日) 激素分泌趋 恢复正常，尿量逐渐 恢复正常 增生为主 向正常 增加食欲恢复， 尿量增加食欲体重下降变慢 恢复，体重下降变慢 第三期 恢复正常 正氮平衡、钾、 (9日- 钠平衡，脂肪储存 以纤维组织 数周/ 增生为主，数月) 伤口愈合。 创伤病人的急救护理 创伤与多发伤的护理v免疫功能变化v一般的创伤或合并感染时 PMN:趋化、杀菌 M功能:吞噬、杀菌、产生细胞因子v重度创伤时PMN，M功能创伤病人的急救护理 创伤与多发伤的护理二、临床表现和特点：v1、 疼痛v2、 出血v3、 肿胀v4

7、、 畸形 v5、 功能障碍v6、 昏迷v7、 生命征改变创伤病人的急救护理 创伤与多发伤的护理v创 伤 评 分能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治质量。分 为:院前评分院前指数(PHI)创伤记分(TS) CRAMS评分法v院内救治及创伤研究评分损伤严重度分级(AIS-ISS)急性生理学及既往健康评分(APACHE)创伤指数(Trauma Index,TI)v1971年由Kirkpatrick等提出。现在很少使用。v0-7为轻伤，8-17中重度伤；17分为极重伤。1356部位肢体躯干背部胸腹头颈创伤 类型切割伤 或挫伤刺伤钝挫伤弹道伤循环正常BP100/minBP140/min无脉搏呼吸倦睡嗜

8、睡半昏迷昏迷意识胸痛呼吸困难发绀呼吸暂停创伤病人的急救护理创伤与多发伤的护理创伤病人的急救护理 创伤与多发伤的护理v创伤记分(trauma score,TS=ABCDE)参数级别级别分 值值参数级别级别分 值值参数级别级别分值值A.呼吸(次/分)1024 2535 35 10 04 3 2 1 0D. 毛细血 管充盈2秒 2秒 02 1 0运动反应按吩咐动作 刺痛能定位 刺痛能躲避 刺痛肢体屈曲 刺痛肢体伸展 不能运动6 5 4 3 2 1 B.呼吸幅 度正常 浅或 困难1 0E. Glasgow 昏迷指 数睁眼自动睁 眼 呼唤睁 眼 刺痛睁眼 不睁眼4 3 2 1GCS 总分14-15 11

9、13 810 57 3-45 4 3 2 1 C. 收缩压 (mmHg)90 7090 5070 50 04 3 2 1 0语言反 应回答切题 回答不切题 答非所问 只能发音 不能言语5 4 3 2 1TS 12分为严 重创 伤创伤病人的急救护理 创伤与多发伤的护理v修订创伤记分(revision of trauma score,RTS)v毛细血管再充盈和呼吸状态在现场不易测定，仅保留3个变量， 组成了RTS(见表)。编码值GCS收缩压mmHg 呼吸次/分4 3 2 1 01315 912 68 45 389 7689 5075 1491029 29 69 15创伤病人的急救护理 创伤与多发伤

10、的护理vCRAMS评分法 7:重伤，7:轻伤参数 级别分值循环(Circulation) 毛细血管充盈正常和收缩压13.3kPa 毛细血管充盈延迟或收缩压11.3-13.2kPa 毛细血管充盈消失或收缩压11.3kPa2 1 0呼吸(Respiration) 正常 异常(费力、浅或35次min) 无呼吸运动2 1 0胸腹部(abdmen -thorax )腹或胸均无压痛 腹或胸有压痛 腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤2 1 0运动(Movement) 正常或服从命令 仅对疼痛有反应 固定体位或无反应2 1 0语言(Speech) 正常自动讲话 胡言乱语或不恰当语言 无或不可理解2 1 0创伤病

11、人的急救护理v院前指数(prehospital index,PHI) 参 数级别分值参数级别分值呼 吸正常 费力或浅 10次/分或 需插管0 3 5收缩压 (mmHg)100 85-100 75-85 0-750 1 2 5神 志正常 混乱或好动 无可理解语言0 3 5脉率 (次/分)120 51-119 503 0 5胸或腹部有穿通伤再加胸或腹部有穿通伤再加4 4分，分，PHIPHI灵敏灵敏 度度94.4%94.4% 0303分轻伤，死亡分轻伤，死亡0 0，手术，手术2%2%，420420 分重伤死亡分重伤死亡16.4%16.4%，手术，手术49.1%49.1%创伤病人的急救护理 创伤与多发

12、伤的护理v损伤严重度分级(AIS-ISS)v1971年美国医学会提出v简化损伤分级(Abbreviated Injury Scale,AIS)vAIS编码以解剖为基础，用数字表示。vAIS-90版，九区法。创伤诊断2000多条。穿通伤与 钝性伤合并。脑伤细化。vAIS-90诊断编码 vAIS-90由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小 数形式:XXXXXX .X。小数点前的6位数为损伤的诊 断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值16 分)。创伤病人的急救护理 创伤与多发伤的护理 vAIS-90的编码v首起左位数表示身体区域:19代表头、面、颈、胸、腹部 和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表v第二

13、位代表解剖类型:用16分别代表:全区域、血管、神经 、器官(包括肌肉/韧带)、骨骼、LOS(头伤者意识丧失 Loss of consciousness)。例如:前两位为41表示胸部皮肤损伤， 42表示胸部血管损伤。v第三四位数:具体受伤器官代码。各个器官按照英文名词的 第一个字母排序，序号为0299。如肝脏排为第18位故编码 为“5418XX”v第五六位数:表示具体的损伤类型、性质或程度。从02开始 ，用二位数字顺序编排以表示具体的损伤。v小数点后1位数表示多发伤伤员伤情严重性代码。分六级:1 轻度、2中度、3较严重、4严重、5危重、6致死性。v以上编码应用较难掌握，实际编码应用评分工具。创伤

14、病人的急救护理 创伤与多发伤的护理v损伤严重度记分(injury severty score ,ISS)v由Johns Hopkins大学Bakes等于1974年创用v广泛用于创伤临床和研究工作vISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方 和。vISS 16轻伤，ISS16重伤， ISS25严重伤vISS有效范围为175。而ISS=75只见于两种情况:有 三个体区都含有AIS5的损害(525252 =75)；只要 全身任何一个损伤达到AIS6，ISS自动升值为75。注 意:当AIS评分为9不能用来计算ISS值。创伤病人的急救护理 创伤与多发伤的护理vISS分六区头颈:包括颅、脑、颈部

15、、颈椎和颈脊髓。面部:包括五官和颌面软组织与骨骼。胸部:胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸椎和胸 段脊髓。腹部和盆内脏器:腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰部脊髓 与马尾。四肢、骨盆和肩胛带的损伤:包括扭伤、骨折、脱位和断肢 ，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤。体表伤:包括体表任何部位的皮肤撕裂伤、挫伤、擦伤、烧 伤等。注意:ISS分区与AIS-90不一致(与AIS-85版本一致)。ISS评分举例ISS区域 损伤AIS编码最高AISAIS平方头颈部大脑挫伤140602.3颈内动脉完全横断 320212.4416面部耳撕裂伤210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血肿543800