诊断学症状篇发热

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1、症状篇 第一节发热发热Company Logo发热v 一、正常体温与生理异常定义 发热不明原因发热 v 二、发病机制 v 三、病因 v 四、临床表现1、发热分度2、临床过程及特点3、热型 v 五、伴随症状 v 六、问诊要点 v 七、治疗要点Company Logo与发热相关的概念发热定义 n 机体在致热原作用下或体温中枢的功能障碍时 n 产热过程，散热过程不能相应或散热 n 使体温超过正常范围称为发热n 或体温波动超过1.2 正常体温与生理变异 n正常人一般为 36-37 左右n24小时内体温波动范围一般1昼夜运动、进餐、月经前及妊娠期体温可稍升高 n老年人稍低于年轻人正常体温： 腋窝 36.

2、2 37.2 舌下 36.5 37.5 直肠 36.9 37.9Company Logo发热的目的n增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于 感染或其他疾病发生的病理生理环境。n发热是临床许多类疾病的共同表现。Company Logo5与发热相关概念急性发热：指自然热程在2周以内者病因学绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体非感染者仅占少数Company Logo“不明原因发热”的准确定义 Fever of Unkown Origin(FUO)1.发热持续23周以上;2.体温数次超过38.5；3.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。与发热相关概念Company Logo7

3、原因不明发热（Fever of Unknown Origin FUO）F U O 病 因感 染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者 80%510%Company Logo与发热相关概念之体温升高中暑甲亢中枢神经系统损伤过热鱼鳞病体温升高发热？Company Logo过热（hyperthermia)调定点并未发生移动，而是 由于体温调节障碍，或散热障碍 及产热器官功能异常等，体温调 节机构不能将体温控制在与调定 点相适应的水平上，是被动性体 温升高。Company Logo体温升高 发热？36 40 生理性体温升高剧烈运动 月经前期 心理性应激 食物热Company Logo体温升高生理性 剧烈运

4、动病理性发热（调节性体温升高）过热（被动性体温升高）月经前期心理性应激有致热原无致热原小小 结结Company Logo二、发 生 机 制机体 产热散热 发 热 外源性致热原 （exogenous pyrogen ） 内源性致热原 （endogenous pyrogen） Company Logo二、发 生 机 制1、致热源性 (多数患者的发热是由于致热源引起)外源性致热源内源性致热源体温调节中枢l微生物病原体l炎症渗出物l无菌坏死物、抗原抗体复合 物白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素通过血脑 屏障发 热通过激活 白细胞(不能直接作用于体温调节中枢)产热散热Company Logo2、

5、非致热源性发热n 体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症n 产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等n 散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等Company Logo三、病因与分类1. 感染性发热*n各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等Company Logo2. 非感染性发热n无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等n抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病n内分泌代谢障碍：如甲亢、n皮肤散热减少：如广泛性皮炎n体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等n自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其 他表现，属功能性范畴。Company Logo常

6、见引起发热的疾病总体分类发热性质 病 因 疾 病各种病原体（细菌、病毒、 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 急性、慢性全身或局灶感染发热 立克次体和寄生虫等）血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风感染、肿瘤、结缔组织病最常见非 感 染 性 发 热Company Logo鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是

7、疑难病人，常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的特征表现例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现Company Logo警言许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。Company Logo四、临 床 表 现1.1.热度热度低低 热热 37.337.338 38 中等度热中等度热 38.138.13939超高热超高热 4141以上以上高高 热热

8、39.139.14141Company Logo2.发热的临床过程及特点（1）体温上升期骤升型：体温几小时内达3940或以上，如疟疾。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核。四、临 床 表 现Company Logo（2）高热期体温达高峰后保持一定时间（3）体温下降期骤降：体温几小时内迅速下降至正常， 如疟疾。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如炎。四、临 床 表 现Company Logo37383940Temperature hoursSet-pointtemperatureTime course of typical feverTime course of typical fever四

9、、临 床 表 现Company Logo3、热型及临床意义n 发热患者在每天不同时间测得的体温数值 分别记录在体温单上，将数天的各体温点 连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形 状）称为热型。n 不同的发热性疾病常各具有相应的热型。n 根据热型的不同有助于发热病因的诊断和 鉴别诊断。四、临 床 表 现Company Logo251、稽留热：T维持在39-40以上高水平达数天 或数周，24小时波动不超过1， 常见于大叶 性肺炎、伤寒高热持续期。 Company Logo262、弛张热：又称败血症热型，T在39以上， 波动幅度大24小时超过2，体温最低时仍在正 常以上。常见败血症、风湿热、重症肺结核

10、、 化脓性炎症等。 Company Logo273、间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速 降至正常水平，无热期（间歇期）可持1天至数天， 如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急 性肾盂肾炎等。Company Logo284、波状热:体温逐渐上升达 39 或以上，数天 后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高 ，如此反复多次。见于布氏杆菌病。Company Logo295、回归热: 体温急剧上升至 39 或以上，持 续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期 各持续若干天后规律性交替一次。见于回归热、霍 奇金病。Company Logo306、不规则热: 发热的体温曲线无一定规

11、律，可见 于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等 。Company Logo必 须 了解以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热n 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。n 因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。n 个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热或无发热。四、临 床 表 现Company Logo 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药应注意：四、临 床 表 现Company Logo五、伴随症状v寒战 v结膜充血 v单纯疱疹 v淋巴结肿大 v肝脾肿大v出血 v

12、关节肿痛 v皮疹 v昏迷Company Logo寒战v绝大多数发生在体温上升期 v大叶性肺炎、疟疾、急性肾盂肾炎 败血症、急性胆囊炎、流脑、急性 溶血、输血反应Company Logo结膜充血v麻疹、出血热、咽结膜炎、斑疹伤 寒、钩端螺旋体病Company Logo单纯疱疹v大叶性肺炎、流行性脑脊膜炎、间日 疟、流感Company Logo淋巴结肿大v传染性单核细胞增多症、风湿热、 结核、化脓性感染、白血病、淋巴 瘤、转移性癌、丝虫病Company Logo肝脾肿大v传染性单核细胞增多症、肝炎胆道 感染、布鲁菌病、疟疾、结缔组织 病、白血病、淋巴瘤、黑热病、急 性血吸虫病Company Log

13、o出血v重症感染、传染病、流行性出血热 、肝炎、斑疹伤寒、败血症、血液 病Company Logo关节肿痛v败血症、猩红热、结缔组织病、风 湿热、布鲁菌病、痛风Company Logo皮疹v麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹 伤寒免疫性疾病、药物热Company Logo昏迷v先发热：病毒性脑炎、斑疹伤寒、 流脑、中毒性菌痢、中暑 v先昏迷：脑出血、巴比妥类安眠药 物中毒Company Logo六、问 诊 要 点1. 起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；2. 有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；3. 多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿

14、急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。Company Logo4. 患病以来一般情况5. 诊治经过6. 传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等Company Logo七、治疗要点警言 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大 。如抗痨治疗、抗疟治疗。Company Logo七、治 疗 要 点1、病因治疗：如感染性疾病需使用有效抗生素。2、对症治疗：Company Logo2.对症治疗（1） 降温治疗 n 物理降温（酒精擦浴、冰袋等）n 药物降温（扑热息痛、氨基比林、赖比林、柴胡、安痛定肌注等）。药物性退热，医生要严格掌握适应证。不要盲目满足患者家属打针退热的要求。n 病因未明确前，慎用或禁用激素降温（2）其他 各系统症状的对症处理，如：止咳化痰、止呕等Company LogoTHE END