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1、高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风高尿酸血症和痛风是嘌呤代谢障碍性疾病高尿酸血症和痛风是嘌呤代谢障碍性疾病高尿酸血症：高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常范围是指血尿酸浓度超过正常范围 的上限的上限痛风：痛风：尿酸结晶沉积到软组织所致急性或慢尿酸结晶沉积到软组织所致急性或慢 性病变，其主要临床表现是反复发作的关节性病变，其主要临床表现是反复发作的关节 炎和（或）肾病变炎和（或）肾病变流行病学流行病学高尿酸血症高尿酸血症 痛风痛风 西方国家西方国家 5%20% 0.5-1%5%20% 0.5-1% 中国中国 10.1% 0.34%10.1% 0.34%近年来患病率呈上升趋势近年来患病率呈上升趋势尿酸
2、代谢尿酸代谢尿酸是嘌呤代谢的最终产物尿酸是嘌呤代谢的最终产物体内尿酸的来源体内尿酸的来源外源性：外源性：食物中的核甘酸的分解食物中的核甘酸的分解内源性：内源性：内源性嘌呤合成内源性嘌呤合成核酸分解产生核酸分解产生5-5-磷酸核糖磷酸核糖PRPPPRPP合成酶合成酶 1-1-焦磷酸焦磷酸-5-5-磷酸核糖（磷酸核糖（PRPPPRPP）PRPPATPRPPAT鸟嘌呤核甘酸鸟嘌呤核甘酸 次黄嘌呤核甘酸次黄嘌呤核甘酸 腺嘌呤核甘酸腺嘌呤核甘酸次黄嘌呤核甘次黄嘌呤核甘 腺嘌呤核甘腺嘌呤核甘HPRTHPRT次黄嘌呤次黄嘌呤鸟嘌呤鸟嘌呤 黄嘌呤黄嘌呤 腺嘌呤腺嘌呤黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶尿酸尿酸尿酸的排泄尿
3、酸的排泄肠道：肠道：20%-25%20%-25%细胞内分解：细胞内分解：2%2%肾脏：肾脏：最主要，肾小球滤过的尿酸最主要，肾小球滤过的尿酸98%98%被被 肾小管重吸收，肾小管重吸收，尿酸的排泄主要靠尿酸的排泄主要靠肾小管的再分泌肾小管的再分泌尿酸的生理作用尿酸的生理作用n n清除氧自由基和其他活性自由基清除氧自由基和其他活性自由基n n保护肝肺和血管内皮细胞保护肝肺和血管内皮细胞DNADNA，防止细胞过，防止细胞过 氧化氧化n n延迟免疫淋巴细胞和巨噬细胞凋亡，维护延迟免疫淋巴细胞和巨噬细胞凋亡，维护 机体免疫力机体免疫力n n房水高尿酸水平可能保护视网膜房水高尿酸水平可能保护视网膜高尿酸
4、血症的病因分类高尿酸血症的病因分类原发性原发性尿酸排出过少尿酸排出过少尿酸产生过多尿酸产生过多酶缺陷（酶缺陷（PRPPPRPP合成酶，合成酶，PRPPATPRPPAT，HPRTHPRT） 继发性继发性核酸代谢加速核酸代谢加速肾脏排泄尿酸过低肾脏排泄尿酸过低 药物性药物性其它其它原发性高尿酸血症原发性高尿酸血症 尿酸清除过少尿酸清除过少约占痛风病人的约占痛风病人的90%90%尿尿酸尿尿酸600mg/d600mg/d， （普食时尿尿酸（普食时尿尿酸1000mg/d1000mg/d）病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多数为病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多数为 多基因缺陷多基因缺陷单基因酶的缺陷：单基因酶
5、的缺陷：PRPPPRPP合成酶，合成酶，PRPPATPRPPAT， HPRTHPRT病理和病理生理病理和病理生理痛风性关节炎痛风性关节炎由尿酸盐结晶沉积于关节腔而引起。由尿酸盐结晶沉积于关节腔而引起。 关节组织血供相对较少，温度较低，关节关节组织血供相对较少，温度较低，关节 周围的基质有较多的粘多糖，周围的基质有较多的粘多糖，pHpH低，较其低，较其 他组织更易使尿酸盐沉积，故痛风性关节他组织更易使尿酸盐沉积，故痛风性关节 炎多见炎多见血尿酸血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶白细胞吞噬尿酸盐结晶细胞内的溶酶体等破坏细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水
6、解酶，激肽组胺和趋化因子释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子 炎症细胞释放炎症细胞释放IL-1IL-1，IL-6IL-6，TNFTNF局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集急性关节炎急性关节炎痛风石痛风石血尿酸水平增高，导致尿酸以结晶形血尿酸水平增高，导致尿酸以结晶形 式沉积于结缔组织，周围有大量的单核细式沉积于结缔组织，周围有大量的单核细 胞和巨核细胞浸润，形成肉芽肿。胞和巨核细胞浸润，形成肉芽肿。痛风的肾脏病变痛风的肾脏病变 痛风性肾病痛风性肾病为慢性间质性炎症，由于尿酸盐沉积于肾为慢性间质性炎症，由于尿酸盐沉积于肾 脏的髓质，锥体等部位，引起肾小管损害脏的
7、髓质，锥体等部位，引起肾小管损害 所致，肾小球损害较轻所致，肾小球损害较轻 急性梗阻性肾病急性梗阻性肾病短期大量的尿酸结晶沉积于集合管，肾盂短期大量的尿酸结晶沉积于集合管，肾盂 ，肾盏和输尿管内，引起尿路阻塞而发生，肾盏和输尿管内，引起尿路阻塞而发生 的急性肾功能衰竭的急性肾功能衰竭尿酸性肾结石尿酸性肾结石尿酸盐可在尿路中沉积形成尿路结石，其尿酸盐可在尿路中沉积形成尿路结石，其 发生与血尿酸水平，尿尿酸量及尿的发生与血尿酸水平，尿尿酸量及尿的pHpH值值 有关有关高尿酸血症与代谢综合征高尿酸血症与代谢综合征l l高尿酸血症中高尿酸血症中2%-50%2%-50%有糖尿病有糖尿病痛风病人中痛风病人
8、中IGTIGT占占7%-74%7%-74%l l痛风病人中痛风病人中TGTG升高者达升高者达75%-84%75%-84%高高TGTG者高尿酸达者高尿酸达82%82%l l高血压病人高血压病人22%-38%22%-38%尿酸升高，痛风尿酸升高，痛风2%-2%- 12%12%l l动脉硬化病人，高尿酸发生率增高，为冠动脉硬化病人，高尿酸发生率增高，为冠 心病的危险因素心病的危险因素高尿酸血症与代谢综合征高尿酸血症与代谢综合征高胰岛素血症可刺激肾小管高胰岛素血症可刺激肾小管NaNa+ +-H-H+ +交交 换，在增加换，在增加H H+ +排出的同时，使尿酸重吸收排出的同时，使尿酸重吸收 增加，从而出
9、现高尿酸血症增加，从而出现高尿酸血症临床表现临床表现n n本病可发生于任何年龄，高峰年龄为本病可发生于任何年龄，高峰年龄为4040岁岁 左右左右n n男性多见，女性只占男性多见，女性只占5%5%，且多为绝经后妇，且多为绝经后妇 女女n n约约50%50%有遗传史有遗传史n n多见于肥胖和脑力劳动者多见于肥胖和脑力劳动者n n在关节炎中，痛风性关节炎占在关节炎中，痛风性关节炎占5%5%痛风可分为四个阶段痛风可分为四个阶段n n无症状期无症状期n n急性期急性期n n间歇期间歇期n n慢性期慢性期无症状期无症状期n n只表现为高尿酸血症而无任何症状只表现为高尿酸血症而无任何症状n n由无症状的高尿
10、酸血症发展至痛风一般经由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经 历数年至数十年，但可终生不发生痛风历数年至数十年，但可终生不发生痛风n n高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但 通常与血尿酸水平和持续时间相关通常与血尿酸水平和持续时间相关急性关节炎期急性关节炎期n n以春季较为常见，秋季较少以春季较为常见，秋季较少n n促发因素：促发因素：85%85%的病人能有促发因素，如的病人能有促发因素，如 饮食过度，局部外伤，体力或脑力劳动过饮食过度，局部外伤，体力或脑力劳动过 度，过度激动，感染，手术或药物度，过度激动，感染，手术或药物n n前驱症状：前驱症状：70%70
11、%的病人有前驱症状，如局的病人有前驱症状，如局 部不适感，头痛，失眠，易怒，疲劳，消部不适感，头痛，失眠，易怒，疲劳，消 化道症状，下肢静脉曲张，肾绞痛化道症状，下肢静脉曲张，肾绞痛n n关节炎：关节炎：第一次发作多发生于凌晨突然发生第一次发作多发生于凌晨突然发生多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓，多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓， 踝，跟，膝，腕，指和肘关节踝，跟，膝，腕，指和肘关节多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累 ，大关节可伴有关节腔积液，大关节可伴有关节腔积液主要表现为关节的红，肿，痛，热主要表现为关节的红，肿，痛，热可有全身症状可有全身症状持续
12、持续1-201-20天，经治疗缓解或自我缓解天，经治疗缓解或自我缓解少数患者可遗留皮肤色素沉着，瘙痒和脱少数患者可遗留皮肤色素沉着，瘙痒和脱 屑屑间歇期间歇期n n两次发作之间的静止期两次发作之间的静止期n n大多数患者反复发作，少数只发作一次大多数患者反复发作，少数只发作一次n n间隔时间为间隔时间为0.5-10.5-1年，少数长达年，少数长达5-105-10年年n n未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁慢性期慢性期n n慢性关节炎慢性关节炎n n痛风石痛风石n n肾脏病变肾脏病变慢性关节炎慢性关节炎n n反复发作者逐渐进展为慢性关节炎期反复发作者逐渐进展为慢
13、性关节炎期n n发作次数渐趋频繁，持续时间长，疼痛逐发作次数渐趋频繁，持续时间长，疼痛逐 渐加剧，间歇缩短渐加剧，间歇缩短n n受累关节逐渐增多受累关节逐渐增多n n晚期关节僵硬，畸形，活动功能障碍或丧晚期关节僵硬，畸形，活动功能障碍或丧 失失痛风石痛风石n n大小不一大小不一n n出现于发病后出现于发病后3-423-42年，平均年，平均1111年，小于年，小于5 5年年 少见少见n n发生率与与血尿酸水平和持续时间相关发生率与与血尿酸水平和持续时间相关n n见于耳廓，手，足，肘，膝，眼睑，鼻唇见于耳廓，手，足，肘，膝，眼睑，鼻唇 沟等沟等n n发生时间短的，经治疗后可变小或消失，发生时间短的
14、，经治疗后可变小或消失， 但时间长，质地硬者难消失但时间长，质地硬者难消失n n痛风石可溃烂，形成瘘管痛风石可溃烂，形成瘘管肾脏病变肾脏病变痛风性肾病痛风性肾病n n早期表现为间歇性蛋白尿，以后渐渐进展早期表现为间歇性蛋白尿，以后渐渐进展 为持续性蛋白尿，肾脏浓缩功能受损，晚为持续性蛋白尿，肾脏浓缩功能受损，晚 期出现慢性肾功能不全期出现慢性肾功能不全n n少数病人关节炎症状不明显，而以痛风性少数病人关节炎症状不明显，而以痛风性 肾病为主要表现肾病为主要表现尿酸性肾石病尿酸性肾石病n n肾结石的发生率为肾结石的发生率为6%-30%6%-30%，其中，其中70%70%为为 尿酸盐结石尿酸盐结石n
15、 n痛风病人每年尿路结石发生率为痛风病人每年尿路结石发生率为1%1%，无症，无症 状的高尿酸血症为状的高尿酸血症为0.1%0.1%n n发生率与与血尿酸水平和尿尿酸排泄有关发生率与与血尿酸水平和尿尿酸排泄有关n n40%40%病人尿路结石出现先于痛风发作病人尿路结石出现先于痛风发作n n16%16%的结石是在用促尿酸排泄药物以后发的结石是在用促尿酸排泄药物以后发 生，结石的发生在用药早期生，结石的发生在用药早期实验室检查实验室检查尿常规尿常规 尿尿酸排泄量尿尿酸排泄量血常规血常规 血尿酸血尿酸血沉血沉 肾功能肾功能酶活性检查酶活性检查 滑囊液检查滑囊液检查痛风石活检痛风石活检影象学检查影象学检查X X线检查线检查早期为软组织肿胀表现，以后骨质不规则早期为软组织肿胀表现，以后骨质不规则 缺损，软骨破坏，关节面不规则，慢性期
