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1、疼痛1东施效颦东施效颦1223各种物理、化学刺激 机体 释放致痛物质 痛觉感受器 发出冲动 ( 脊髓后根 脊髓丘脑侧束) 内囊 大脑皮质 痛觉感觉区 痛觉。痛觉感受器：位于皮肤和其他组织内的游离神经 末梢。一、发生机制4致痛物质：引起疼痛的刺激物致痛物质：引起疼痛的刺激物 乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺（改变毛细血管通透性，引起局部水肿或缺血） 缓激肽及其同类的多肽类 钾离子、氢离子、酸性产物 5分类1、按疼痛的起始部位及传导途径分： 皮肤痛：双重痛感(快痛、慢痛)定位明确定位不明确躯体痛：肌肉、肌腱、关节等深部组织的疼痛。对刺激定位准确；骨膜痛觉最敏感；肌肉缺血为主要原因内脏痛：因内脏受到牵拉、
2、扩张、炎症、化学刺激等引起。定位不明确；发生慢、持久，常有牵涉痛6牵涉痛概念：内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体 表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。 发生机制：持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入 纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以致由同一皮节传入的正常冲 动引起痛觉或痛觉过敏。7假性痛：大脑皮层形成的强兴奋灶的后遗影响。如截肢病人感到已不存在的肢体疼痛。神经痛：神经受损所致，剧烈灼痛或酸痛。82、按疼痛的性质分：钝痛：酸痛、胀痛、闷痛等。锐痛：刺痛、切割痛、灼痛、绞痛、撕裂样痛等。其他：压榨样痛、跳痛、牵拉痛等。3、按病程分类（1）急性疼痛：突然发生，有明确的时间，持续时间短，
3、以数分钟、数小时或数天内者居多，用镇痛方法可控制。（2）慢性疼痛：疼痛持续3个月以上，具有持续性、顽固 性和反复发作的特点，临床较难控制。94、应注意，疼痛的程度因个体痛阈的差异而不同，且受患 者年龄、意志力、疼痛经历以及社会文化背景的影响，因此与疾病病情轻重程度不完全一致。 10一、定义 二、发病机制 三、病因 四、临床表现 五、问诊要点 胸 痛11胸痛临床常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数其他部位的疾病引起。疼痛程度与病情轻重不一致。一、定义一、定义12二、发生机制二、发生机制物理、 化学释放致痛物质痛觉感受器内囊大脑皮质痛觉感觉区痛觉13胸痛1胸壁疾病带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折、急
4、性白血病等。2心血管疾病冠心病（心绞痛、心肌梗死）、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎等。典型心绞痛：诱因寒冷、饱食、劳累、激动。部位胸骨后、心前区。性质压榨（迫）性牵涉左颈、肩、臂、手内侧时间短缓解休息，含服硝酸甘油【病因】1415胸痛3肺及胸膜疾病胸膜炎、自发性气胸、肺炎、支气管肺癌等。4纵隔疾病纵隔炎、纵隔肿瘤、食管癌、反流性食管炎等。 161718胸壁 疾病胸膜 疾病心血管 疾病肺纵隔、食 道疾病其他胸痛胸痛 191发病年龄2胸痛部位3胸痛程度和性质4疼痛持续时间5影响疼痛因素【临床表现】20 青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病。 40岁以上
5、则须注意心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌。1发病年龄212胸痛部位胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛， 如肋软骨炎：第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛。若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现，如带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线 。22心绞痛及心肌梗死：胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射于左颈或面颊部，误认为牙痛；胸膜炎：多在胸侧部；食管及纵隔病变：多在胸骨后；肝胆疾病及膈下脓肿：多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌：多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。2
6、3 胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛，性质可有多种多样。 带状疱疹 刀割样或灼热样剧痛； 食管炎 烧灼痛； 肋间神经痛 阵发性灼痛或刺痛； 心绞痛 绞榨样痛并有重压窒息感， 心肌梗死 疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感； 气胸 发病初期有撕裂样疼痛； 胸膜炎 隐痛、钝痛和刺痛； 肺梗死 突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。3胸痛程度和性质24 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛阵发性；炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛持续性。 如心绞痛发作时间短暂(持续15min)， 而心肌梗死疼痛持续时间很长(数小时或更长)且不易缓解。4、疼痛持续时间25 主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。 例如： 心绞
7、痛：在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸 甘油或硝酸异山梨酯后于12min内缓解，而 对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。 食管疾病：多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动 力药物可减轻或消失。 胸膜炎及心包炎：因咳嗽或深呼吸而加剧。 胸壁疾病：因深呼吸、咳嗽、胸壁运动而加剧。5影响疼痛因素26【伴随症状】1伴有咳嗽、咳痰和（或）发热常见于气管、支气管和肺部疾病。2伴呼吸困难常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸 和肺栓塞等。3伴咯血主要见于肺栓塞、支气管肺癌。4伴苍白、大汗、血压下降或休克心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。5伴吞咽困难多提示食管疾病，如反流性食管炎，
8、或食管癌、纵膈肿瘤等。27【问诊要点】1一般资料包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。2胸痛表现包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛。3伴随症状包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度。28小 结1、引起胸痛的常见病因及其特点。2、典型心绞痛发作与心肌梗死的鉴别。3、胸痛的问诊要点。29（三）腹痛 1急性腹痛(1)腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。(2)空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道蛔虫症、肠套叠、胆道或泌尿系统结石梗阻等。(3)脏器扭转或破裂：如肠扭转、卵巢扭转、肝脾破裂、异位妊娠破裂等。(4)腹膜炎症：多由胃肠穿
9、孔引起，少部分为自发性腹膜炎。【病因】30(5)腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、门静脉血栓形成。(6)腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。(7)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、胸膜炎、胸椎结核。 (8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症等。312慢性腹痛(1)腹腔脏器慢性炎症：如慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎等。(2)胃、十二指肠溃疡。 (3)腹腔脏器扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转，十二指肠壅滞，慢性肠梗阻。(4)脏器包膜的牵张：如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。 (5)中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。 (
10、6)肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，与肿瘤不断生长、压迫和侵犯感觉神经有关。32发 生 机 制 (Mechanism) v 内脏性腹痛 v 躯体性腹痛v 牵涉痛 331.内脏性腹痛腹内某一器官受到刺激，痛觉信号由交感神经传人脊髓引起。特点：部位不确切；感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；常伴恶心、呕吐、出汗等其他主神经兴奋症状。 342躯体性腹痛来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根， 反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。特点： 定位准确； 程度剧烈而持续； 可有局部腹肌强直； 腹痛随咳嗽、体位变化而加重。353牵涉痛内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。
11、特点： 定位明确， 疼痛剧烈， 有压痛、肌紧张及感觉过敏等。36临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制。如 阑尾炎早期：疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛。随着疾病的发展：持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传人纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏点。炎症进一步发展波及腹膜壁层：出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。371腹痛部位 2腹痛性质和程度3诱发因素与发作时间 4与体位的关系 【临床表现】5.腹痛的放射或转移38临 床 表 现 ( Clinical manifestation) 1.腹痛部位 region 中上腹部 右上腹右下腹McBurney点脐部或
12、脐周左下腹部下腹部弥漫性或部位不定的疼痛 39胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎中上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿等右上腹急性阑尾炎右下腹McBurney点小肠疾病在脐部或脐周结肠疾病在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂在下腹部急性弥漫性腹膜炎（原发性或继 发性）、机械性肠梗阻、急性出 血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型 过敏性紫癜等为弥漫性或部位不定1、腹痛部位40突发的剧烈刀割样、烧灼样、持续性中上腹痛，常被迫静卧以减轻疼痛-胃、十二指肠溃疡穿孔中上腹持续性剧痛或阵发性加剧-急性胃炎、急性胰腺炎阵发性绞痛，相当剧烈，病人辗转不安、呻吟、冷汗淋漓-胆石症或泌尿系结石、肠梗阻2腹痛性质和程度41性质和程度阵
13、发性剑突下钻顶样疼痛胆道蛔虫症的典型表现；持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，由胃肠张力变化或轻度炎症引起； 胀痛实质脏器包膜牵张所致。42肠绞痛 多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐 、腹泻或便秘、肠鸣音增加等胆绞痛 位于右上腹，放射至 常有黄疸、发热、肝可触及右背与右肩胛 或墨菲征阳性肾绞痛 位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、小便含蛋白向下放射，达于腹股 质 、红细胞等沟、外生殖器及大腿内侧 疼痛类别 疼痛的部位 其他特点绞痛的鉴别诊断43诱发因素 进油腻食物史胆囊炎或胆石症, 酗酒、暴饮暴食史急性胰腺炎 腹部手术部分机械性肠梗阻 肝、
14、脾破裂所致腹部受暴力作用，剧痛并有休克发作时间 餐后痛胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良； 周期性、节律性上腹痛胃、十二指肠溃疡； 腹痛与月经来潮相关子宫内膜异位者； 腹痛发作在月经间期卵泡破裂者。3诱发因素与发作时间444与体位的关系左侧卧位可使疼痛减轻,右侧卧位加重。-胃粘膜脱垂膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解-十二指肠壅滞症仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻-胰体癌、胰腺炎烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻-反流性食管炎45( Clinical manifestation) 右肩或肩胛下疼痛 胆道或膈下疾病 疼痛向左侧腰背部放射 胰腺疾病 疼痛向腹股沟、会阴部或大腿内侧放射 输
15、尿管结石 转移性右下腹痛 阑尾炎 疼痛向腰骶部放射 子宫与直肠痛5.腹痛的放射或转移46【伴随症状】1伴发热、寒战：提示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、 腹腔脓肿，也可见于腹腔外感染性疾病。2伴黄疸：肝胆胰疾病或急性溶血性贫血。3伴休克：有贫血：腹腔脏器破裂(如肝、脾或异位妊娠破裂)；无贫血：胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性胰 腺炎等。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特 别警惕。474伴呕吐、反酸、腹泻：食管、胃肠病变呕吐量大胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气者胃十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。5伴血尿：可能为泌尿系疾病（如泌尿系结石）所致。481腹痛与年龄、性别、职业的关系。2腹痛起病情况3腹痛的部位腹痛部位多代表疾病部位，对牵涉痛的理解有助于判断疾病的部位和性质。 4腹痛的性质和严重度5腹痛的时间特别是与进食、活动、体位的关系。6既往病史询问【问诊要点】49总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母PQR
