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1、感染伤口的处理2*Coloplast Academy-Wound Management内容伤口的分类 细菌在伤口中的作用 感染伤口的特点 细菌培养的方法 伤口处理原则3*Coloplast Academy-Wound Management清洁伤口清洁伤口污染伤口污染伤口感染伤口感染伤口伤口的分类（以清洁度划分）伤口的分类（以清洁度划分）4*Coloplast Academy-Wound Management清洁伤口清洁伤口无菌手术切口，也包括经清创处理的无明显污染的外伤伤口， 应获一期愈合。5*Coloplast Academy-Wound Management污染伤口污染伤口伤后8小时内，已
2、发生异物和细菌沾染和污染的伤口，清创术使之接近于清洁伤口可获一期愈合。6*Coloplast Academy-Wound Management感染伤口感染伤口已发生感染的伤口，化脓性疾病的引流性手术切口和手术切口感 染等。二期愈合。7*Coloplast Academy-Wound Management细菌的致病机制n细菌的毒力：侵袭力毒素：外毒素/内毒素细菌毒力的评价指标：LD50（半数致死量）；ID50（半数感染量）8*Coloplast Academy-Wound Management细菌的致病机制n细菌的数量：101102个/g组织：利于伤口愈合105108个/g组织：伤口愈合延迟或停
3、止(Tenorio et al. 1976；Levenson et al. 1983)n细菌的侵入部位：9*Coloplast Academy-Wound Management人体的防御机制宿主抵抗力 1.免疫反应10*Coloplast Academy-Wound Management人体的防御机制宿主抵抗力2.组织氧含量 n1986年， Knighton等学者的动物实验证明：氧和抗生素一样可有效预 防感染；n2000年， Greif 研究结果表明：高流量吸氧能够显著降低术后伤口感 染率 (N Engl J Med 342: 161-7, 2000)；n2002年，Finn Gottrup也
4、发表文章，阐述高压氧治疗和持续的氧供可降 低肠道手术的伤口感染率，同时也对已感染的局部外伤伤口有效(Eur J Surg 2002; 168);n2005年，F. Javier等人的随机对照研究也得出了同样的结论。11*Coloplast Academy-Wound Management人体的防御机制宿主抵抗力吸烟对伤口愈合的影响 n1990年，Siana等人进行了动物实验，研究吸烟对肉芽组织生长 的影响。n 2003年，Lars等人的随机对照实验证明，戒烟能够有效降低术 后切口的感染率。n香烟引起组织缺氧造成有害效应，损害了伤口的愈合过程和中 性粒细胞对病原物的抵抗力。12*Coloplas
5、t Academy-Wound Management感染的机制 微生物数量毒力 宿主抵抗力 感染=13*Coloplast Academy-Wound Management污染在一个伤口内存在微生物，但没有复制定植伤口内存在着可复制的细菌黏附在创床上，但不 会对宿主造成细胞性损害污染/定植14*Coloplast Academy-Wound Management严重定植 创床中的微生物对宿主的细胞损伤增加 引发局部免疫反应，但不是全身的反应 可有或无临床典型的感染体征15*Coloplast Academy-Wound Management严重定植 临床表现和体征包括：n伤口延期愈合n异味n渗
6、出增多n缺失/异常/无色的肉芽组织n伤口局部疼痛增加严重定植会造成伤口延迟愈合，并导致伤口感染感染伤口的诊断传统的诊断标准局部诊断学标准 体征脓肿红肿加重 渗出 分泌物增多 脂肪团 疼痛 坏疽 局部温度高全身诊断学标准白细胞计数 发热 菌血症 C反应蛋白 (CRP)(Cutting & White 2004)感染伤口的诊断扩展的诊断标准局部诊断学标准 体征脓肿组织塌陷 渗出 红肿加重 脂肪团 分泌物增多 坏疽 渗出液颜色改变 肉芽脆弱 腐肉 气味改变 疼痛全身诊断学标准白细胞计数 发热 菌血症 C反应蛋白 (CRP)(Cutting & White 2004)18*Coloplast Acad
7、emy-Wound Management特别注意：糖尿病足溃疡的伤口，其感染的体征和症状（发热、白细胞计数升高、C-反应蛋白升高）可能是不典型的 ！19*Coloplast Academy-Wound Management感染伤口的微生物学特征 Bacteria in Leg Ulcers 下肢溃疡的细菌谱 Staph. Aureus 金黄色葡萄球菌88% Staph. Epidermidis 表皮葡萄球菌 16% Enterococcus Faecalis 类肠球菌 71% Enterobact. Cloacae 阴沟肠杆菌 29% Peptococcus Magnus 大消化球菌 29%
8、Pseudomonas Aerogenosa 铜绿假单孢菌 19% All Pseudomonas types 各种假单孢菌52% Proteus Mirabelis 奇异变形杆菌16%(In 58 Patients with Venous Leg Ulcers without Clinical Infection) (Hansson et al. 1997)20*Coloplast Academy-Wound Management感染伤口的微生物学特征糖尿病足溃疡细菌谱 Staph. Aureus 金黄色葡萄球菌 25-62 % Staph. Epidermidis 表皮葡萄球菌 4-88
9、% Enterococcus 肠球菌 7-57 % Enterobactus 大肠杆菌 18-100 % Pseudomonas 假单孢菌 5-46 % Bacteroides 类杆菌 2-85 % Other Anaerobes 其他厌氧菌 5-100 %(*From 17 Studies)21*Coloplast Academy-Wound Management细菌培养 细菌培养的分类和目的 细菌培养的时机 细菌培养的方法 22*Coloplast Academy-Wound Managementn定性培养目的：确认何种细菌感染，以选择适合的抗生素。通常同时进行药物敏感试验。n定量培养目的
10、： 确定多少细菌感染 ( 105)细菌培养的分类和目的23*Coloplast Academy-Wound Management 细菌培养的时机n出现全身感染征象（发热，白细胞计数升高等），需 要进行全身性抗菌治疗时；n应用抗生素的同时，仍出现感染的临床体征时； 注意事项：很少在仅有局部治疗时进行细菌培养；没有常规的细菌培养!24*Coloplast Academy-Wound Management细菌培养的方法n棉签擦拭n活检切片n针吸活检n刮除法n剥脱法n棉球接触法n滤纸n洗濯法25*Coloplast Academy-Wound Management定性培养擦拭法注意事项:1.使用无菌生
11、理盐水将伤口表面残留的敷料纤维 、坏死组织冲洗掉，确保伤口是干净的；2.要去除坏死和失活的组织，再做培养；因为细 菌最多在坏死组织和正常组织之间；3.如果使用培养拭子擦涂法，拭子要不停转动， 并以一定压力擦拭创面，确保拭子吸收足够的伤口渗液；取自伤口中心和伤口边缘的细菌的数量和种类没有不同，即与采样的 伤口部位没有关系。 (Karlsmark et al. 2002 Abstract)26*Coloplast Academy-Wound Management10 mm 无菌滤纸片；覆盖于伤口1030分钟，使它浸透伤口渗出液；将滤纸片取下放在2 cc 水中转移。针吸法：滤纸法：定量培养感染伤口的
12、处理原则 减压和固定 清创 外科手术 局部/全身治疗28*Coloplast Academy-Wound Management感染伤口的处理目标n将创面/伤口微生物负荷控制在宿主（患者）控制的 范围内（即宿主控制微生物，而不是微生物控制宿主 ）n为修复细胞营造良好的工作环境（温度、湿度、酸碱度、生长因子等）29*Coloplast Academy-Wound Management减压和固定n足部伤口可以使用石膏、充气袜、减压鞋等支具，减轻 伤口周围组织的压力，促进血运n压疮患者需注意防止伤口部位继续受压n下肢静脉溃疡的患者注意抬高患肢，保证患肢静脉回流n如果伤口部位有脓肿，条件允许可切开引流，
13、减轻局部 张力，保持引流通畅30*Coloplast Academy-Wound Management清创n物理方式：冲洗涡流/加压冲洗机械清创外科清创超声刀清创n化学清创n自溶性清创n生物清创目标：彻底清除坏死组织和失活组织，将有活性的组 织暴露于创面。31*Coloplast Academy-Wound Management局部治疗n伤口冲洗：清洁的生理盐水肥皂水（无防腐剂、无色无味的、pH 4.5-5.7）n局部抗菌剂抗生素消毒剂杀菌剂n敷料32*Coloplast Academy-Wound Management局部抗菌剂抗菌剂化学合成物质-消毒剂（非特异性）-杀菌剂（非特异性）天然存
14、在的物质-抗生素（特异性）抗菌剂是一种能 杀死或者抑制微 生物, 包括细菌, 霉菌及病毒生长 的物质；杀菌剂是一种化学合成物质，可以杀死或者抑制微生物，并对生物组织 不具有显著毒性；33*Coloplast Academy-Wound Management伤口局部使用抗生素？ 不推荐使用 耐药性的产生 磺胺嘧啶银 只能短时间内使用 庆大霉素： 庆大霉素明胶海绵缓释系统：可用于严重的糖尿病足溃 疡的病人，但最长使用时间为12周。34*Coloplast Academy-Wound Management伤口局部使用消毒剂 次氯酸盐溶液（已被证实有多种不良反应） 氯已定 （不良反应较少） 双氧水 含
15、碘溶液35*Coloplast Academy-Wound Management局部治疗敷料n非含药敷料：交互型敷料：藻酸盐、水胶体、水凝胶敷料非交互型敷料：泡沫敷料n含药敷料抑菌：磺胺嘧啶银敷料杀菌：银离子敷料、含碘敷料36*Coloplast Academy-Wound Management全身治疗n只有在出现临床感染体征时才进行全身性抗感染治疗：伤口周围红肿、蜂窝组织炎、分泌物增多、疼痛、水肿、肉芽组 织颜色改变n治疗前必须进行细菌培养！n以下情况必须进行全身抗感染治疗：溶血性链球菌感染多种细菌协同感染n骨骼/肌腱暴露的感染伤口：建议预防性地进行全身抗感染治疗37*Coloplast Ac
