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1、肝硬化Hepatic Cirrhosis概述n我国常见疾病和主要死亡病因之一n发病高峰年龄在3548岁n男女比例约为3.68:1 n出现并发症死亡率高概念z不同病因引起的,以肝组织弥漫性纤维化、再生结节 和假小叶形成为特征的慢性肝病z多系统受累z肝功能减退和门静脉高压为主要临床表现z晚期可出现各种并发症z所有进展性肝病的终末期病因n病毒性肝炎n慢性酒精中毒n非酒精性脂肪性肝炎n胆汁淤积n肝静脉回流受阻n遗传代谢性疾病n工业毒物或药物n自身免疫性肝炎n血吸虫病n隐源性肝硬化摄入乙醇 80g/d10y（ 15%）HBV、HCV、 HDV （60-80%）肝内胆汁淤积 肝外胆道长期梗阻缩窄性心包炎
2、慢性右心衰竭 Budd-Chiari综合征 肝小静脉阻塞性病肝豆状核变性（Wilson病 ） 血色病 1抗胰蛋白酶缺乏症 IV型糖原累积病 半乳糖血症 先天性酪氨酸血症四氯化碳、磷 、砷药物性肝炎n抗生素类药物：抗结核药物利福平、异烟肼等；大环内酯类药， 如四环素、红霉素、螺旋霉素等。 n解热镇痛药物：如保泰松、阿斯匹林等。 n抗精神病药物：氯丙嗪、奋乃静。 n抗抑郁药物：阿米替林。 n抗癫痫药物：丙戊酸钠。 n镇静药物：苯巴比妥等。 n抗甲亢药物：他巴唑、PTU等。 n抗肿瘤药物：丝裂霉素、更生霉素等。 n降糖药物：优降糖、拜糖平等。 n心血管药物：异搏定、安搏律定等。 n中药：大黄、苍耳子
3、、相思子、野百合、天花粉、艾叶、川楝子 等。 发病机制肝星形细胞（HSC）激活，细胞外基质（ECM）增加广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷不规则结节状肝细胞团（再生结节）纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割（假小叶）肝内血循环紊乱病理n小结节性肝硬化 结节大小相等，直径 3mmn大小结节混合型肝硬化 两项混合绝大多 数肝硬化都属于这一类正常肝脏小结节性肝硬化大结节性肝硬化大小结节混合性肝硬化肝脏主要的生理作用 n分泌胆汁 蛋白质 ：合成、脱氨、转氨（凝血因子 ）n物质代谢 糖：葡萄糖 糖原 脂类：合成、储存 n解毒作用：氨、激素 、醛固酮、抗利尿激素临床表现（代偿期）症状较轻，缺乏特
4、异性 1.可有乏力、食欲减退、腹胀不适、恶心、上腹 隐痛、轻微腹泻 2.体征:肝脏肿大、肝区触痛 3. 肝功能正常或轻度异常 4. 鉴别常需依赖肝脏病理失代偿期n肝功能减退 全身症状 疲倦乏力、体重减轻、低热、肌肉萎缩等 消化系统 厌食、腹胀、腹泻等 出血倾向与贫血 肝合成凝血因子减少、脾亢、肝炎病 毒致骨髓造血功能下降 内分泌失调 雌激素增多：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育黑色素增多：肝病面容、皮肤色素沉着醛固酮和抗利尿激素增多：钠水潴留糖代谢异常黄疸 胆汁分泌和排泄障碍门静脉高压症假小叶、肝实质纤维化直接压迫门静脉门静脉回流受阻门静脉压失代偿期n门静脉高压症 1. 脾大：脾亢 2. 侧支循环形
5、成 食管和胃底静脉曲张 腹壁静脉显露和曲张 痔静脉扩张n肝门静脉(hepatic portal vein)是肝门静脉系的主干， 长6-8cm，直径1.0-1.2cm。1 主要由肠系膜上静脉与 脾静脉在胰头和胰体交界处的后方汇合而成，相当于 第2腰椎的高度。向右上斜行进入肝十二指肠韧带内， 经肝固有动脉和胆总管的后方上行至肝门，入肝门前 左、右叶，在肝内反复分支，最后汇入肝血窦，与肝 固有动脉的分支流入肝血窦的血，共同经过肝细胞后 又汇合成小静脉，然后逐级汇入肝静脉 3.腹水n 基本因素门静脉高压 肝功能不全腹水机制n门静脉压力增加 n内脏动脉扩张 n血浆胶体渗透压降低n继发性醛固酮增多n抗利尿
6、激素分泌增多肝功能不全门静脉高压内脏血管扩张有效循环血容量醛固酮抗利尿激素内脏毛细血管压淋巴液生成腹水血浆胶体渗透压钠水潴留肝硬化腹水、男性乳房发育海蛇头、脐疝肝掌蜘蛛痣黄疸n早期: 触及肿大的肝脏，质 硬、边钝，表面尚平滑n晚期: 触及结节状坏死后萎缩者肝脏触不到坏死与并发炎症者肝脏触痛肝脏的临床表现并发症n食管胃底静脉曲张破裂出血n自发性细菌性腹膜炎n肝性脑病 n水电解质和酸碱平衡紊乱n原发性肝癌n肝肾综合征n肝肺综合征n门静脉血栓形成食管胃底静脉曲张破裂出血n最常见的并发症 n多突然发生，一般出血量较大，多在 1000ml以上，很难自行止血n呕鲜血、血块、柏油便自发性细菌性腹膜炎(SBP
7、)z机制： 肠壁通透性增加,肠腔内细菌易位z临床表现：发热、腹痛、腹水增长迅速或持 续不减、腹部压痛、反跳痛z确诊：腹水为渗出液：WBC500106/L或PMN250106/L腹水培养(+)肝性脑病n是最常见的死亡原因n诱因：上消化道出血（最常见）摄入过多的含氮物质水电解质紊乱及酸碱平衡失调缺氧与感染低血糖便秘催眠、镇静剂及手术 水电解质和酸碱平衡紊乱n低钠血症n低钾低氯血症n酸碱平衡紊乱原发性肝癌n多见于病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬 化nAFPn肝区疼痛、肝大、血性腹水、发热肝肾综合征(HRS)n主要病理生理特点是内脏小动脉明显扩 张和全身动脉低血压，导致肾脏血管强 烈收缩因而肾小球滤过率下
8、降 肝肾综合征(HRS)n机制1、交感神经兴奋性增高2、肾素-血管紧张素活动增强3、肾前列腺素合成减少，缩血管因子(血 栓素A2、白三烯及内皮素等 )增加4、肾内血供降低肝肾综合征(HRS)n特点 自发性少尿、稀释性低钠血症、低尿钠、进行性氮质血症。肾脏无器质性损害n分型1型HRS：急进性肾功能不全2周内Cr2倍或226umol/L2型HRS：慢性肾功能不全Cr 133-226umol/L肝肺综合征(HPS)n机制：三联征严重肝病(基础)肺内血管扩张（关键） 低氧血症/肺泡-动脉氧梯 度增加门静脉血栓形成n多无临床症状n完全阻塞：腹痛、腹胀、血便、休克、 脾迅速增大、腹水迅速增加实验室检查肝功
9、能（失代偿期 ）n酶学检查丙氨酸氨基转移酶（ALT） 门冬氨酸氨基转移酶（AST） r-谷氨酰转移酶（r-GT）碱性磷酸酶（ALP） n高胆红素血症肝功能（失代偿期 ）n蛋白代谢 A/G降低或倒置前白蛋白下降早于白蛋白 蛋白电泳 免疫球蛋白凝血酶原时间（PT）n正常值：12-14S 反映肝细胞急慢性损伤所致凝血因子 、的合成障碍 与肝细胞受损程度正相关n早期非活动性肝硬化正常 晚期肝硬化和肝细胞受损明显时延长 注射维生素K不能纠正腹水检查n 腹水为淡黄色的漏出如并发腹膜炎时，则透明度降低，比 重增高，细胞数增多，利凡他实验阳性， 细菌培养有时阳性n如革兰阴性杆菌感染，腹水鲎溶解物试验 （lim
10、ulus lysate test）可阳性渗出液与漏出液鉴别要点漏出液 渗出液 原因 非炎症 炎症、肿瘤、理化因素 外观 淡黄浆液 脓性、血性、乳糜 透明度 透明或微混 大多混浊 比重 1.018 1.018 Rivalta 阴性 阳性 凝固性 不自凝 自凝渗出液与漏出液鉴别要点漏出液 渗出液 蛋白总量 25g/L 25g/L 有核细胞记数 100106/L 500 106/L 有核细胞分类 淋巴、间皮细胞 中性、淋巴细胞 细菌检查 无 有胸腹水LDH200u/l胸腹水LDH/血清LDH0.6胸腹水pro/血清pro0.5 其他系统检查造血系统n脾功能亢进时应测定全血细胞及血小板 计数，必要时作
11、骨髓检查；n疑及DIC时应作凝血消耗因子试验血清免疫学检查n肝炎标志物nAFPn自身抗体内分泌系统n雄激素减少，雌激素升高n肾上腺皮质功能减退（17-酮类固醇减少 ）继发性醛固酮增多内分泌系统n肝性糖尿病时血糖升高，晚期肝功能衰 竭时血糖降低n肝性脑病时可作血氨测定内分泌系统n肝肾综合征时应作肾功能检查n疑及自身免疫性肝炎引起的肝硬化或胆 汁性肝硬化时，应作相应抗体等免疫学 检查影像学检查超声波检查n肝硬化代偿期可见肝脏肿大，回声致密n失代偿期肝脏表面凹凸不平，回声增粗 或结节状改变n门脉高压者可见门静脉主干内径增宽 13mm ，脾静脉内径8mm，脾大影像学检查CTn肝硬化代偿期肝脏肿大n晚期
12、肝脏缩小，肝门扩大和纵裂增宽， 左右肝叶比裂失调n肝脏密度降低，增强后可见肝内门脉、 肝静脉、侧枝血管、脾肿大影像学检查MRIn影象与CT相似n不需要造影剂、多平面成象n确定门静脉分流形成、有无静脉曲张优 于CTCT食管钡剂X线检查n轻度：静脉曲张仅限于食管下段，粘膜皱襞稍 增粗，管腔轮廓不整，可呈锯齿状，食管收缩 排空n中度：静脉曲张累及食管中、下段，粘膜皱襞 粗大，扭曲如蚯蚓，食管张力减退，管腔稍扩 张，轮廓凹凸不平呈串珠状，食管排空略延迟n重度：静脉曲张累及食管中、上段至全长，管 腔扩张，腔内见圆环，环状充盈缺损，轮廓高 低不平，管壁蠕动减弱，食管排空延迟食管钡剂X线检查：食管静脉重度曲
13、张 胃镜检查：食管静脉重度曲张，红色征肝活组织检查n诊断肝硬化的金标准n尤适用于代偿期肝硬化的早期诊断n出血倾向为禁忌诊断n根据病史、症状、体征、实验室和辅助 检查，对失代偿期肝硬化可作出临床诊 断。代偿期肝硬化的诊断较困难。肝穿 刺活组织检查有确诊价值。n诊断描述：病因、病期、病理、并发症Child-Pugh分级标准 临床生化指标1分2分3分肝性脑病（级）无1234腹水无轻度中重度总胆红素（umol/L）51白蛋白（g/L）3528-356PBC或PSC： 总胆红素（umol/L）：170为1分； 分级：A级：56分，B级：79分，C级：10分(包括10分） 鉴别诊断 肝肿大之鉴别n如原发性肝癌所致肝肿大n肝硬化合并肝癌所致肝肿大， 早期鉴别困难脾肿大鉴别n特发性门静脉高压（班替氏综合征）所 致脾肿大n慢性粒细胞性白血病所致脾肿大腹水之鉴别n女性病人须与卵巢肿瘤所致腹水鉴别n中青年与结核性腹膜炎所致腹水鉴别n老年人须与肿瘤转移性腹水等鉴别消化道出血的鉴别n非食管静脉曲张性出血 如消化性溃疡 出血糜烂性胃炎 胃癌 食管癌 食管溃疡 肝性脑病昏迷的鉴别n与其他引起的神经精神症状鉴别
