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1、支 气 管 哮 喘Bronchial Asthma中南大学湘雅医院儿科 黄榕What is known about ASTHMA?Unfortunatelyasthma is one of the most common chronic diseases worldwide. The prevalence of asthma symptoms in children varies from 1 to more than 30 percent in different populations and is increasing in most countries, especially amon
2、g young children.Fortunately asthma can be effectively treated and most patients can achieve good control of their disease. GINA PED GUIDE http:/www.ginasthma.org 哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病，是变应性炎症或过 敏性炎症 慢性炎症形成后气道反应性增高，当接触各种危险因素 时，出现气道阻塞和气流受阻 ； 哮喘临床上表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和 咳嗽，尤其在夜间和清晨 ； 哮喘发作（或加重）是阶段性的，但气道炎症是长期存 在的
3、； 气道阻塞具有可逆性哮喘的定义支气管哮喘一个全球性的严重健康问题 全球有1.5亿患者 近1020年间各地哮喘患病率上升近1倍 014岁儿童哮喘的患病率:全国19881990年0.11%2.03%，2000年 0.12%3.34%； 首次发病：80% 患儿4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳 为主；(2)临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；(3)抗哮喘药物诊断性治疗有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测12 周)20；(6)个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。临临 床床 分分 期期急性发作期(acute
4、 exacerbation)：是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期(chronic persistent)：是指近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期(clinical remission)：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。病情严重程度分级：用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据哮喘控制水平分级：用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整 急性发作严重度分级：哮喘急性发作常表现为进行性加重的过
5、程，起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命。对病情作出正确评估，以便及时有效的紧急治疗。 哮喘的分级哮喘严重度分级病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内症状夜间症状PEF四级 重度持续每天有症状频繁发作 体力活动受限频繁 60预计值变异率30 三级 中度持续每天有症状 发作影响活动 每天吸入2受体激动剂每周1次6080预计值变异率30 二级 轻度持续每周1次 每个月2次80预计值 变异率20%30一级 间歇状态少于每周1次 发作间歇无症状每个月2次预计值80 变异率20%病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内哮喘急性发作经合理
6、应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态(哮喘持续状态，Status asthmaticus)。如支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命，此时称之为危及生命的哮喘发作(1ife threatening asthma).哮喘危重状态（哮喘持续状态）应注意到，任何严重程度，甚至间歇发作的儿童哮喘，都可以发生严重 的哮喘发作。以往的资料表明，在因哮喘急性发作而导致死亡的儿童中 ，有1/3的患儿平时临床上仅表现为轻度发作，而不被认为是危重哮喘的 “高危者”。 激素依赖的慢性哮喘; 曾有严重哮喘发作过去史的儿童，如既往在抢救过或
7、多次住院、有过机械通气、既往48小时多次急诊; 突然开始的严重的呼吸困难,治疗效果甚差者; 在严重发作时家长及医生均认识不足或不按医嘱用药者; 具有心理社会学问题导致儿童严重哮喘的危险因素鉴别诊断(differential diagnosis)n毛细支气管炎n喘息性支气管炎n心源性哮喘n先天性喉鸣n异物吸入n血管环压迫n支气管淋巴结结核n气道周围肿瘤n胃食管反流n寄生虫感染哮喘的治疗治疗目标 （goal of treatment）最少或没有症状最少的哮喘发作肺功能接近正常体力活动不受限防止不可逆气流受限避免药物不良反应 防止因哮喘而死亡控 制提倡吸入疗法以吸入激素抗炎为主的防治措施以PEF为主
8、的自我管理方法1994年,WHO17个国家提出全球哮喘防治创议-GINA治疗原则治疗原则原 则：坚持长期、持续、规范、个体化发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 持续期：长期控制症状、抗炎、降低气体高反应性、避免触发因素、自我保健 治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物缓解支气管收缩及伴随的急性症状速效吸入型2受体激动剂全身性糖皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱 短效口服2受体激动剂 快速缓解药物抑制气道炎症吸入型糖皮质激素 长效2激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠 口服激素长期预防药物吸入型糖皮质激素（ICS）ICS是哮喘长期控制的首选药物目前最有效的抗炎药物优点： 通过吸入，药物直接作用于气道黏膜 局部
9、抗炎作用强 全身不良反应少全身性糖皮质激素l适应证： 短期用于慢性持续期 重度持续患儿长期使用高剂量ICS加吸入型长效2-AG及其他控制药物疗效欠佳时使用 短效2激动剂 沙丁胺醇和特布他林l长效2激动剂（LABA）福莫特罗，沙美特罗，帮布特罗 抗胆碱药溴化异丙托品 l茶碱 可协助ICS抗炎氨茶碱，缓释茶碱支气管扩张剂 肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠：预防运动及其他刺激诱发的哮喘 白三烯受体拮抗剂孟鲁斯特、扎鲁斯特l白三烯合成酶抑制剂l其他抗过敏药物如酮替芬或氯雷他定其他常用药物吸入型药物的吸入装置种类 压力定量气雾剂（pMDI)pMDIspacer(储雾罐) 干粉剂（D.P.I()Turbuhale
10、r(都保)Diskhaler(碟式)Accuhaler(准纳器)Spinhaler(旋转式) 雾化器(Nebulizer) 压力定量气雾吸入器 (pMDI)压力定量气雾吸入器储雾罐干粉吸入器 (DPI)雾化器雾化器(Nebulizer) 急性发作期治疗1 1 2受体激动剂(2-AG)2 全身性糖皮质激素3 抗胆碱能药物4 短效茶碱慢性持续期治疗 吸入型糖皮质激素 白三烯调节剂 缓释茶碱 长效2受体激动剂 肥大细胞膜稳定剂 全身性糖皮质激素 联合治疗联合治疗适应证： 重度持续 单用病情控制不佳的中度持续常用联合 ICS联合LABA ICS联合白三烯调节剂 ICS联合缓释茶碱哮喘长期管理阶梯式治疗
11、方案 根据年龄分为5岁及以上和5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案。 方案分为5级，2-5级的治疗方案中都有不同的控制药物可供选择。 未经规范治疗的初诊患儿根据病情严重程度分级，选择相应级别的治疗方案。 l-3个月审核1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。 病情控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至维持哮喘控制的最小剂量。 部分控制，可考虑升级治疗以达到控制。要注意检查吸药技术、遵医嘱情况、变应原回避和其他触发因素等情况。 未控制，升级或越级治疗直至达到控制。临床缓解期的处理1鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记哮喘日记。2注意有无哮喘发作先兆，一旦出现应及时控制哮喘
12、发作症状。3病情缓解后应继续使用长期控制药物，如最低有效维持量的ICS等。4控制治疗的剂量调整和疗程：l单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少50。l单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每天1次给药。l联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。l使用最低剂量ICS患儿的哮喘能维持控制，且1年内无反复，可考虑停药。l部分5岁以下患儿哮喘症状会自然缓解，对此年龄儿童的控制治疗方案，每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗。5根据患儿具体情况，采取必要的预防措施，如避免接触变应原等、防止哮喘发作、保持病情长期控制。6并存疾病治
13、疗：7080哮喘儿童同时患有过敏性鼻炎， 5岁及以上儿童哮喘的长期治疗方案 5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案 哮喘持续状态的处理、给氧：40%，PaO2达7090mmHg、纠酸补液：、全身性糖皮质激素静滴：、镇静：10%水合氯醛，在插管的情况下可用安定，慎用苯 巴比妥，禁用吗啡。5、吸入型速效2 受体激动剂氨茶碱静脉滴注抗胆碱能药物肾上腺素皮下注射6、抗生素酌情使用 7、机械通气指征 持续严重的呼吸困难 呼吸音减低 过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限 意识障碍 吸入40%的氧发绀无改善 PaCO265mmHg哮喘发作时不推荐的治疗镇静剂(严格避免)促进粘液溶解的药物(可能加重咳嗽)胸部物理疗法(
14、可能增加病人的不适)抗生素(不能治疗哮喘发作，但对合并肺炎或细菌感染的病人是需要的)给年长儿大量补液(年幼儿和婴儿可能需要)治疗急性严重过敏反应和血管神经性水肿，可使用肾上腺素，但不推荐用于哮喘发作静脉用硫酸镁在年幼儿尚无研究资料预防复发及教育管理1、去除诱因2、特异性免疫治疗3、哮喘的教育与管理 u哮喘之家、俱乐部、协会，BA防治会群体。u加强医患联系，配合执行医疗计划。u传授BA防治知识：新闻媒介、资料，掌握疾病规律， 合理用药(吸入治疗指导)。u耐心解释病情，心理疗法。u强调避免接触过敏原、自我肺功能监测(PEF仪)。u合理日常生活制度，体育锻炼(游泳、体操)。预 后儿童哮喘的预后较成人好3060的患儿可完全治愈Thank Thank youyou
