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1、肝胆外科典型病例分析典型病例一 患者姓名:马xx 性别:男 年龄:66 岁 诊断:结肠癌术后,十二指肠局部浸润 转移癌,低血压休克病案观察记录: 患者呕血黑便1月余,突发大量呕血,于 2月14日凌晨4:30,门诊以“结肠癌术 后,低血压休克”急症入院 。血压: 92/55mmHg。心率为72次/分。体温 36摄氏度。入院后即刻给予扩容补液, 心电监护,吸氧,止血输血维持有效循 环血量,纠正低血容量性休克。密切关 注生命体征和神志。做好结肠造瘘的相 关护理,保证静脉输液通常。 急查血常规示:WBC :8.3 RBC1.39 Hb35 Hct12 PLT105。肝功生化:TP 41.7 ALB26
2、 GLO15.7。给予输血:红细胞6U,血浆: 400ml.同时给予禁食和胃肠减压,以观察胃内 再出血情况和保证病人安全。15日到17日持续 给予红细胞8U,血浆400ml 补充血容量,止 血预防性应用抗生素,继续密切观察生命体征 和神志意识等积极有效的对症综合处理,患者 病情渐趋稳定,神志清,各项生命体征平稳,未再出现呕血,2.17,大便转为黄稀便,胃肠 减压亦未再出现血性液体。辅助检查复查血常规和肝功示:RBC和Hb及 Hct稳步提高,至 17日分别升至3.49,102和29.8;TP46.4 ALB30.4 GLO16。仍贫血,但有所改善。 但血常规同时显示:PLT未见恢复,反 而持续走
3、低至62。病房护士根据多年临 床经验:对于贫血和血小板低的病人, 尤其是术后的要再过分地关注也不过分 。在加强关注的同时做好交接班,尤其 是人员相对紧张的班次。同时做好健康 宣教。全面动态观察护理在此过程中同时注意研读患者的病史等其 他具体资料,注意与医生及家属的及时 沟通,关注辅助检查等,以便在进行常 规的基础和专科护理及密切巡视病情变 化的基础上,做好心理护理和对可能出 现的疾病转归有所了解,做到动态追踪 和防范于未然。病史 患者因右半结肠癌,2009年4月在北京 协和医院行右半结肠切除术,手术后4个 月查体开始发现贫血,血红蛋白78克 ,没有进一步检查原因。入院前一月余 开始出现黑便,3
4、5次/日,呕血一次, 大约50ml。2月14日凌晨突发大量呕血 ,于4:30急症入院。入院时辅助检查 2月16日CT:十二指肠肿块,十二指肠 壁不规则增厚。十二指肠降段管腔狭窄 ,粘膜消失,有不规则龛影。 2.14大便OB(+)红细胞25个/HPF, 2.17CEA3.94ng/ml病情变化 2.18 12:45护士在巡视病房时发现患者自解鲜红色血 便约50ml,呕吐鲜血200ml。立即通知值班听班医生 和责任医生,给予加快液体输入速度,测血压 137/71mmHg,脉搏81次/分。急查血常规和凝血五项 :WBC :5.76 RBC3.32 Hb97 Hct27.1 PLT64 D- 二聚体
5、50,PT13.2,APTT 61.9Fib1.26。血型 AB Rh (+) 。同时保留好血便和呕血以便责任医生综合全面了解 病情变化。 根据病人情况和责任医生的意见,急症术前准备, 入手术室在全麻下行“胰头十二指肠切除术,结肠局部 切除术” 于2.18 3pm手术,12pm返回病房 18日当天输血RBC23U,血浆2450ml。术后护理 术后给予心电监护,吸氧,胃肠减压, 腹腔引流,导尿和抑制腺体分泌,密切 观察生命体征和神志,做好引流管和切 口的观察和护理,补液给予足够的热卡 和基础护理及心理护理等,术后护理 但因为病人二次手术,年龄大,体质虚弱等原因,术 后仍出现:应激性溃疡出血,切口
6、感染,裂开,胃漏 等并发症。除给予加强营养,请营养科会诊给予空场 造瘘营养液瑞素,能全力和米汁菜汤等,同时加强病 人合适的力所能及的床上活动。注意引流管和空肠造 瘘等处皮肤的护理外,针对应激性溃疡出血:给予生 长抑素持续泵入24小时,密切观察胃肠加压的量和颜 色性质;同时给予洛赛克静脉输注,严格禁饮食。必 要时冰肾上腺素盐水缓慢温和注入。术后护理 切口感染,裂开:升级抗生素,注意刀口换药 ,给予肠内外营养和适时输血输注白蛋白以增 强体能,腹带加压包扎,同时利用白糖的高渗 消炎和高营养及紫草油的裂开刀口局部涂抹浸 润使用促进刀口的愈合。体温高,严格按照先 物理降温后用药的阶梯型处理原则能使体温基
7、 本维持在可控范围内。同时注意血常规,CRP 和血沉等检查结果胃漏给予引流,并保持通常 。加强营养。转归 患者胃肠加压渐渐由鲜红暗红到黄绿, 腹部及胸腔积液,曾多次在B超引导下置 管和根据病情拔管。外出检查和治疗, 做好相关宣教和陪同,及时交班和跟医 生沟通以确保置管和拔管的时机合适。 同时鉴于患者身体虚弱但素质和对相关 治疗护理的依从性较高,特殊时期住院 心理的应激变化等,在做好常规的专科 和基础护理的基础上,与病人及家属经 常沟通。总结和预后 输血及白蛋白情况:RBC43U,血浆 3650ml.血小板1个治疗量,白蛋白90g. 3.31康复出院 随访至今,健康。病案分析总结如下: 1、节假
8、日和中午及夜班的人员配备:医院的 工作性质决定了24小时随时有值班人员,且全 年无休,尤其是特殊时期.加之病房实际护理人 员配备不足,在节假日等相对薄弱环节,如何做 到及时有效的调配不同年龄资历的护理人员提 高护士应对应变能力等,以更好的救死扶伤,满 足病人的需求,是我们一直探讨和努力保证的. 此病人在年初二急症入院,且出现休克血压等, 即属于此类.病案分析总结如下 2、密切观察患者病情并作好与医生的沟通, 明确出现意外情况的应急处理措施和步骤,对 于特殊时间段急症入院的病人,要有急诊心和 一整套完备成熟而迅速有效的救治路径,并且 在平时勤于操练关键时刻信手拈来.如:及时开 通两条或者两条以上
9、的静脉通道,第一时间给 以氧气吸入和即刻生命体征胡测量等.明确生 命体征变化的顺序和意义:往往在出现休克血 压前会有心率和呼吸的应激反馈式升高,如果 能在此时及时给以关注和干预,病人的转归和 预后可能就完全不同,能在最大程度上挽留住 病人宝贵的生命.病案分析总结如下: 3、研读病史和综合全面的了解辅助检查 等,整体的看待病人,预测可能转归, 未雨绸缪,同时做好交接班。知其然和 知其所以然。护理人员要努力培养自己 娴熟的技能和综合整体思维及善于学习 和总结的能力,不能只知道泛泛的工作。 如:贫血和血小板低持续低的病人预后 常不良。适当给以更多关注,也为病人良 好的预后争取了更多的时间和机会.病案
10、分析总结如下: 4、根据病人具体情况做好与病人及家属的沟 通,对于二次和多次手术的病人,病人及家属 的期望值往往更高,但中间随着病情的变化,情 绪也会出现很大波动.此病人社会支持系统和 自身素质良好,结合具体情况,我们给以术后半 家庭式陪护和及时全面和随时调整的健康宣教 ,使病人身心始终在最佳的配合状态,也为治愈 康复提供了必不可少的条件.病案分析总结如下: 5、管道:引流管繁多,所放置的位置 不同,效用各异.而且必要时会根据病 情适时增减引流管.所以要求负责护 士对病人的疾病有个全面综合的掌 握.此病人引流管曾几度几进几出,只 有全面了解后才能更有的放矢有针 对性的对病人进行护理.病案分析总
11、结如下: 6.肠内外营养的协调和合理搭配.病人由于所做 手术大而复杂,病人又属于二次手术,术前营养 状况就不良.术后更因为长期卧床,营养低下导 致病人出现不可避免的术后并发症:胰漏,肠漏 和胸腔积液.在做好基础护理和常规专科护理 的同时,应用空场造瘘口和肠内营养管进行肠 内营养与肠外营养相结合,以最大程度上满足 病人对营养的需求,阻断并发症的进展和促进 病人的康复.病案分析总结如下: 7、刀口脂肪液化和经久不愈的启示 :病人由于营养和血糖的原因,腹部刀 口哆开,脂肪液化,经久不愈.科室护 理人员多方查询,并提出应用白糖和 紫草油填充的合理化建议,并做好相 关护理和指导,最终促进了病人刀口 在最短时间内的愈合.病案分析总结如下 总之,此病人属于二次手术的急危重症,住 院周期长,住院期间无护理并发症 ,住院 氛围良好,护患,医患,医护配合良好,最后 病人治愈出院.并取得了很好的社会效益, 曾得到电视台,晚报等有影响力的媒体的 大篇幅和版面的报道,对我院我科的医疗 护理工作进行了充分的肯定 ,值得借鉴和 发扬.