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1、肝胆外科典型病例分析典型病例一 患者姓名：马xx 性别：男 年龄：66 岁 诊断：结肠癌术后，十二指肠局部浸润 转移癌，低血压休克病案观察记录： 患者呕血黑便1月余，突发大量呕血，于 2月14日凌晨4：30，门诊以“结肠癌术 后，低血压休克”急症入院 。血压： 92/55mmHg。心率为72次/分。体温 36摄氏度。入院后即刻给予扩容补液， 心电监护，吸氧，止血输血维持有效循 环血量，纠正低血容量性休克。密切关 注生命体征和神志。做好结肠造瘘的相 关护理，保证静脉输液通常。 急查血常规示：WBC :8.3 RBC1.39 Hb35 Hct12 PLT105。肝功生化：TP 41.7 ALB26
2、 GLO15.7。给予输血：红细胞6U，血浆： 400ml.同时给予禁食和胃肠减压，以观察胃内 再出血情况和保证病人安全。15日到17日持续 给予红细胞8U，血浆400ml 补充血容量，止 血预防性应用抗生素，继续密切观察生命体征 和神志意识等积极有效的对症综合处理，患者 病情渐趋稳定，神志清，各项生命体征平稳，未再出现呕血，2.17，大便转为黄稀便，胃肠 减压亦未再出现血性液体。辅助检查复查血常规和肝功示：RBC和Hb及 Hct稳步提高，至 17日分别升至3.49，102和29.8；TP46.4 ALB30.4 GLO16。仍贫血，但有所改善。 但血常规同时显示：PLT未见恢复，反 而持续走
3、低至62。病房护士根据多年临 床经验：对于贫血和血小板低的病人， 尤其是术后的要再过分地关注也不过分 。在加强关注的同时做好交接班，尤其 是人员相对紧张的班次。同时做好健康 宣教。全面动态观察护理在此过程中同时注意研读患者的病史等其 他具体资料，注意与医生及家属的及时 沟通，关注辅助检查等，以便在进行常 规的基础和专科护理及密切巡视病情变 化的基础上，做好心理护理和对可能出 现的疾病转归有所了解，做到动态追踪 和防范于未然。病史 患者因右半结肠癌，2009年4月在北京 协和医院行右半结肠切除术，手术后4个 月查体开始发现贫血，血红蛋白78克 ，没有进一步检查原因。入院前一月余 开始出现黑便，3
4、5次/日，呕血一次， 大约50ml。2月14日凌晨突发大量呕血 ，于4：30急症入院。入院时辅助检查 2月16日CT：十二指肠肿块，十二指肠 壁不规则增厚。十二指肠降段管腔狭窄 ，粘膜消失，有不规则龛影。 2.14大便OB（+）红细胞25个/HPF, 2.17CEA3.94ng/ml病情变化 2.18 12：45护士在巡视病房时发现患者自解鲜红色血 便约50ml，呕吐鲜血200ml。立即通知值班听班医生 和责任医生，给予加快液体输入速度，测血压 137/71mmHg,脉搏81次/分。急查血常规和凝血五项 ：WBC :5.76 RBC3.32 Hb97 Hct27.1 PLT64 D- 二聚体
5、50，PT13.2，APTT 61.9Fib1.26。血型 AB Rh (+) 。同时保留好血便和呕血以便责任医生综合全面了解 病情变化。 根据病人情况和责任医生的意见，急症术前准备， 入手术室在全麻下行“胰头十二指肠切除术，结肠局部 切除术” 于2.18 3pm手术，12pm返回病房 18日当天输血RBC23U，血浆2450ml。术后护理 术后给予心电监护，吸氧，胃肠减压， 腹腔引流，导尿和抑制腺体分泌，密切 观察生命体征和神志，做好引流管和切 口的观察和护理，补液给予足够的热卡 和基础护理及心理护理等，术后护理 但因为病人二次手术，年龄大，体质虚弱等原因，术 后仍出现：应激性溃疡出血，切口
6、感染，裂开，胃漏 等并发症。除给予加强营养，请营养科会诊给予空场 造瘘营养液瑞素，能全力和米汁菜汤等，同时加强病 人合适的力所能及的床上活动。注意引流管和空肠造 瘘等处皮肤的护理外，针对应激性溃疡出血：给予生 长抑素持续泵入24小时，密切观察胃肠加压的量和颜 色性质；同时给予洛赛克静脉输注，严格禁饮食。必 要时冰肾上腺素盐水缓慢温和注入。术后护理 切口感染，裂开：升级抗生素，注意刀口换药 ，给予肠内外营养和适时输血输注白蛋白以增 强体能，腹带加压包扎，同时利用白糖的高渗 消炎和高营养及紫草油的裂开刀口局部涂抹浸 润使用促进刀口的愈合。体温高，严格按照先 物理降温后用药的阶梯型处理原则能使体温基
7、 本维持在可控范围内。同时注意血常规，CRP 和血沉等检查结果胃漏给予引流，并保持通常 。加强营养。转归 患者胃肠加压渐渐由鲜红暗红到黄绿， 腹部及胸腔积液，曾多次在B超引导下置 管和根据病情拔管。外出检查和治疗， 做好相关宣教和陪同，及时交班和跟医 生沟通以确保置管和拔管的时机合适。 同时鉴于患者身体虚弱但素质和对相关 治疗护理的依从性较高，特殊时期住院 心理的应激变化等，在做好常规的专科 和基础护理的基础上，与病人及家属经 常沟通。总结和预后 输血及白蛋白情况：RBC43U,血浆 3650ml.血小板1个治疗量，白蛋白90g. 3.31康复出院 随访至今，健康。病案分析总结如下： 1、节假
8、日和中午及夜班的人员配备：医院的 工作性质决定了24小时随时有值班人员,且全 年无休,尤其是特殊时期.加之病房实际护理人 员配备不足,在节假日等相对薄弱环节,如何做 到及时有效的调配不同年龄资历的护理人员提 高护士应对应变能力等,以更好的救死扶伤,满 足病人的需求,是我们一直探讨和努力保证的. 此病人在年初二急症入院,且出现休克血压等, 即属于此类.病案分析总结如下 2、密切观察患者病情并作好与医生的沟通， 明确出现意外情况的应急处理措施和步骤,对 于特殊时间段急症入院的病人,要有急诊心和 一整套完备成熟而迅速有效的救治路径,并且 在平时勤于操练关键时刻信手拈来.如:及时开 通两条或者两条以上
9、的静脉通道,第一时间给 以氧气吸入和即刻生命体征胡测量等.明确生 命体征变化的顺序和意义:往往在出现休克血 压前会有心率和呼吸的应激反馈式升高,如果 能在此时及时给以关注和干预,病人的转归和 预后可能就完全不同,能在最大程度上挽留住 病人宝贵的生命.病案分析总结如下： 3、研读病史和综合全面的了解辅助检查 等，整体的看待病人，预测可能转归， 未雨绸缪，同时做好交接班。知其然和 知其所以然。护理人员要努力培养自己 娴熟的技能和综合整体思维及善于学习 和总结的能力,不能只知道泛泛的工作。 如：贫血和血小板低持续低的病人预后 常不良。适当给以更多关注,也为病人良 好的预后争取了更多的时间和机会.病案
10、分析总结如下： 4、根据病人具体情况做好与病人及家属的沟 通，对于二次和多次手术的病人,病人及家属 的期望值往往更高,但中间随着病情的变化,情 绪也会出现很大波动.此病人社会支持系统和 自身素质良好,结合具体情况,我们给以术后半 家庭式陪护和及时全面和随时调整的健康宣教 ,使病人身心始终在最佳的配合状态,也为治愈 康复提供了必不可少的条件.病案分析总结如下： 5、管道:引流管繁多,所放置的位置 不同,效用各异.而且必要时会根据病 情适时增减引流管.所以要求负责护 士对病人的疾病有个全面综合的掌 握.此病人引流管曾几度几进几出,只 有全面了解后才能更有的放矢有针 对性的对病人进行护理.病案分析总
11、结如下： 6.肠内外营养的协调和合理搭配.病人由于所做 手术大而复杂,病人又属于二次手术,术前营养 状况就不良.术后更因为长期卧床,营养低下导 致病人出现不可避免的术后并发症:胰漏,肠漏 和胸腔积液.在做好基础护理和常规专科护理 的同时,应用空场造瘘口和肠内营养管进行肠 内营养与肠外营养相结合,以最大程度上满足 病人对营养的需求,阻断并发症的进展和促进 病人的康复.病案分析总结如下： 7、刀口脂肪液化和经久不愈的启示 :病人由于营养和血糖的原因,腹部刀 口哆开,脂肪液化,经久不愈.科室护 理人员多方查询,并提出应用白糖和 紫草油填充的合理化建议,并做好相 关护理和指导,最终促进了病人刀口 在最短时间内的愈合.病案分析总结如下 总之,此病人属于二次手术的急危重症,住 院周期长,住院期间无护理并发症 ,住院 氛围良好,护患,医患,医护配合良好,最后 病人治愈出院.并取得了很好的社会效益, 曾得到电视台,晚报等有影响力的媒体的 大篇幅和版面的报道,对我院我科的医疗 护理工作进行了充分的肯定 ,值得借鉴和 发扬.
