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1、血细胞形态学 讲义 血液和骨髓瑞氏染色形态学检查法通过分析血液和骨髓中有核细胞数量、 相对构成比、形态改变，了解骨髓造血 功能状态和异常改变的形态学检查方法 。形态学检查方法的价值 发现血细胞构成和形态异常 了解骨髓造血功状态 对血液病提供确诊依据或提供重要线索 是各种血液病形态学检查的基础 形态学检查方法的局限性 不能了解骨髓结构 不能了解细胞分子生物学特性和功能 内 容第一部分 标本制作第二部分 单个血细胞形态第三部分 骨髓和外周血有核细胞构成比第四部分 正常骨髓报告书写第一部分 标 本 制 作一、骨髓血细胞检查适应症 患者多次检查外周血有异常 患者有原因未明的肝、脾、淋巴结肿大 查明感染
2、的原因 查明恶性肿瘤有无转移 助诊类脂质沉积病 对血液病进行鉴别诊断和疗效观察 二、血液和骨髓标本的来源 一般在髂前上棘或髂后上棘穿刺，必要 时行胸骨穿刺，儿童还可以选择胫骨。 骨髓穿刺成功的标志：抽吸骨髓时患者 感锐痛，骨髓液外观红色粘稠性、有骨 髓小粒、油滴。如稀薄白色油滴状见于 典型的再障，乳白色见于骨髓坏死。显 微镜下见有骨髓成分（如幼红细胞、幼 粒细胞、巨核细胞、浆细胞、网状细胞 等） 三、血液和骨髓标本的制作 见幻灯四、血液和骨髓标本的瑞氏染色 选取长短厚薄适宜的涂片 （骨髓2张、 血片2张）进行瑞氏染色。瑞氏染液：缓 冲液1：2时间1小时，小水流冲洗，自然 凉干后备检。瑞氏染液含
3、美蓝和伊红两 种成分，美蓝偏碱性，与细胞内酸性物 质有亲和力（胞 浆），染成兰色；伊红 偏酸性，与细胞内碱性物质有亲和力（ 胞核），染成红色。 五光学显微镜使用显微镜使用注意事项低倍镜（10倍）：判断取材、涂片、染色是 否满意，小粒、油滴分级；骨髓增生程度； 估计小粒造血细胞面积；计数全片巨核细胞 数目；寻找瘤细胞团。油镜下（100倍）：观察单个血细胞形态。小粒分级（1）肉眼及低倍镜下观察：（-） 无骨髓小粒（+） 骨髓小粒稀疏，相隔较远（+）骨髓小粒较密集，涂片后于血膜 尾部甚易发现（+）骨髓小粒十分密集，彼此紧密 相连，涂片后于全片都易发现小粒分级（2）显微镜（100 倍油镜）：估计小粒造
4、血细胞面积：各种细胞（除 脂肪细胞外）占整个骨髓小粒面积的百 分比，结果取10个小粒的平均值，在正 常骨髓中，小粒造血面积50-75%。如骨 髓小粒全部为脂肪细胞占据，按理为 0%，但为避免绝对化，应记录5%，同 理如骨髓小粒全部为造血细胞，按理小粒分级（3）为100%，应 记录95%。细胞成份分析：造血细胞、非造血细胞 。造血细胞为幼稚粒、红细胞；非造血 细胞为脂肪细胞、成熟淋巴细胞、浆细 胞、组织嗜碱细胞、网状细胞等。小粒分级（4）临床意义：骨髓小粒：正常骨髓中+-+；急、亚急及慢 性粒细胞白血病和红白血病多为（+）或（ +），淋巴细胞白血病多无粒、无油。骨髓小粒造血面积及细胞成分：慢性再
5、障多在 50%以下，以非造血细胞为主，造血细胞很少 ；各种白血病及增生性贫血多在75%以上，以 造血细胞为主。油滴分级（1）（-） 无油滴（+） 油滴少且小，呈细沙状，均匀分 布，涂片后于血膜尾部有很少油滴（+）油滴稍多且大，有的直径达1mm 以上，涂片后于血膜尾部有油滴，不易 干燥。（+）油滴聚集成片油滴分级（2）临床意义：慢性再障：最为多见，达+或+，各 型急、慢性白血病多数为（-），少数为 （+）正常骨髓一般（+-+）增生程度分级增生程度 RBC与有核细胞之比 常见病增生极度活跃 1:1 各类白血病增生明显活跃 10:1 各类白血病 增贫增生活跃 20:1 正常骨髓、某些贫血增生减低 5
6、0:1 慢性再障增生极度减低 300:1 急性再障 、急停 第二部分 正常血细胞形态（一） 骨髓血细胞分化正常情况下，在造血干细胞分化、发育 、成熟的整个演变过程中，存在一定的 规律性。造血干细胞逐级分化形成各系 列、各阶段的骨髓血细胞，造血干、祖 细胞在形态上无法鉴别，分化发育为各 系列原始、幼稚细胞后，其形态学特征 才较明显，才能辨认。 1-1 血细胞成熟过程规律胞体：大小 巨核 小大胞浆：细胞越幼稚，蓝色越深；细胞越成熟， 染色越浅淡，以胞浆染色判断有核红细胞、粒 细胞、巨核细胞成熟度。 胞浆染色：深蓝（原始）-蓝色（早幼）-浅 蓝（中幼）-粉色 颗粒变化：由无颗粒（原始）-噬天青颗粒（
7、 早幼）-特异性颗粒（中性粒、嗜酸粒、嗜碱 粒）。 胞浆量： 有少-多 胞核：体积：有大-小，成熟红细胞无 核 染色质：细致疏松-粗糙紧密快状 核膜：不显著-显著 核仁：清楚-不清-消失 胞浆与胞体体积之比： 大-小 细胞发育成熟过程：由原始-早幼-中 幼-晚幼-成熟细胞以红细胞系统的成熟过程为例 1-2单个血细胞观察顺序细胞大小、形状 胞浆量多少、颜色、颗粒、细胞核形状、染色质结构（粗细、凝聚 ）、核仁数目、大小。核、浆比例。（二）：各系列各阶段细胞形态1 红细胞系统：临床四阶段划分（有些 学者提出六阶段划分）正常骨髓中约占15%-25% 原始红细胞 细胞圆形或椭圆形，直径1525m，胞 核
8、圆形或椭圆形，居中，染色质粗颗粒 网状，深紫红色，核仁23个，胞浆浓 （深）蓝色，着色不均，边缘着色深， 核周浅染，无颗粒，有钝伪足。0.03- 0.05%早幼红细胞 圆形，直径15-18m，核圆形，略偏位 ，染色质开始凝聚，核仁消失，胞浆量 增多，蓝色，无颗粒。0.92-0.41% 中幼红细胞 胞体圆形，直径818m，核圆形，居 中，或偏位，染色质凝聚小块直至碎墨 块状，核、浆各占半，浆灰兰色，淡兰 色。7.41-1.91%晚幼红细胞 直径713m，核圆形，偏位明显，染 色质凝聚成大块或团块状，甚至固缩不 能看出任何结构（碳核），胞浆量增多 ，淡灰或粉红色。10.75-2.36%巨幼贫（Me
9、g） 叶酸、VB12 缺乏，骨髓中出现巨幼细胞 ， 分早巨幼红细胞、中巨幼红细胞、晚巨 幼红细胞三个阶段，与相对应阶段的正 常幼红细胞比，其特点：1 胞体大 2 胞 浆丰富 3 核发育落后于浆，染色质疏松 ，成熟红细胞呈双面凹圆盘形，直径7-8m，中央为 1/3淡染区病理情况下成熟红细胞形态H-J小体 成熟红细胞或幼红细胞胞浆内1个或多个 直径1m暗紫红色小体 。 见于HA、 MDS、MEGA异形性红细胞 红细胞呈不规则形，盔甲形、梨形、半 月形等，是红细胞破坏加速的证据之一 。见于HA。 球形红细胞 小而实心，中心浅染 区消失，见于HS。 多嗜性红细胞 胞浆灰红或灰兰色，为晚幼红脱核后， 反
10、映骨髓造血旺盛，HA时多见，再障时 少见。 Cobat环 淡紫红色线条，“8” 形，圆形。多见于 HA。 椭圆形红细胞 见于遗传性椭圆形红 细胞增多症。口形红细胞 红细胞中心一条苍白 裂隙，似金鱼嘴。 泪滴形红细胞 多见于骨髓纤维化。红细胞大小不均 同一患者涂片红细胞大小显著，直径相 差2-3倍 ，多见于HA，MDS、MEGA等点彩红细胞 红细胞胞浆有许多大 小不一，形状不整嗜 碱性点状物 靶形红细胞 红细胞周边、中央着 色深，间隔空白带， 见于地贫 （小细胞低色素）中心浅染 成熟红细胞中浅染区 扩大，多见于IDA、MDS（ RAS）、地中海贫血 、慢性感染红细胞缗钱状排列 红细胞沿长轴一个个
11、 相联，多见于浆 细 胞疾病 2 粒细胞系统 在正常骨髓中约占45%-75%，嗜中性粒 细胞在粒细胞系统占绝大部分，嗜酸性 粒细胞小于5%，嗜碱性粒细胞小于1% 嗜酸粒细胞增多，见于CML，嗜酸粒细 胞增多症，嗜酸粒细胞白血病，过敏性 疾病等；嗜碱性粒细胞增多，见于CML ，嗜碱性粒细胞白血病。粒细胞系统 原始粒细胞 早幼粒 中幼粒嗜中性中幼粒嗜酸性中幼粒嗜碱性中幼 粒 杆状核 杆状核 杆状核 分叶核 分叶核 分叶核 原始粒细胞 胞体圆形或椭圆行，直径1220m，胞 核圆形或椭圆形，居中或稍偏，染色质 淡紫红色细颗粒，细颗粒网状，均匀平 坦，淡兰色小核仁3-5个，外凸，胞浆量 少，天兰色透亮，
12、无颗粒（1型），细小 颗粒，绕核1/2，（2型）约占1-2%早幼粒 胞浆出现粗大嗜天青颗粒， 胞核圆形 ，偏于一侧，染色质粗网状，核仁1-4个 或消失，胞体较原始细胞大，胞浆稍多约占1.570.6中幼粒胞浆出现特异性颗粒嗜中性中幼粒：粉黄底色，不透亮，约 占6.49+-2.04%。嗜酸性中幼粒：大小一致，圆形颗粒， 灰黄色嗜碱性中幼粒：大小不一，暗褐色，分 布散乱，覆盖核上胞体圆形或椭圆性，直径15-20m，核 偏于一侧，肾型或半圆型，染色质粗网 状，凝聚，核仁消失。晚幼粒（嗜中性、嗜酸性、嗜 碱性）直径10-16m，胞核肾型，有凹陷， 凹陷度在假设圆径1/2-3/4，小于1/2为中 幼粒，大
13、于3/4为杆状核。约占7.9+- 1.97%杆状核（嗜中性、嗜酸性、嗜 碱性）直径10-13m，胞核如杆状、带状，胞 核之凹陷度大于3/4，染色质凝固块状。约占23.72+-3.5%分叶核（嗜中性、嗜酸性、嗜 碱性）直径10-13m，核呈分叶状，3 叶，很 少4叶，叶与叶之间有一丝相连或断开， 染色质块状，分叶小于2叶，见于pelger- huet畸形，粒细胞分叶能力减退，（ MDS），分叶大于5叶，见于 Meg A约占9.44+-2.92%3 淋巴细胞系统原始淋巴细胞：圆形或椭圆形，直径10- 20m，核居中，略偏位，有切迹，染色 质深紫红色，粗糙，正副染色质不透亮 ，排列成粗网状，核仁模糊
14、1-2个，有凹 陷，胞浆天兰色，兰色窄带绕核，透亮 ，无颗粒（正常骨髓中见不到，多见于ALL，或淋 巴细胞增殖性疾病）幼稚淋巴细胞体积与原淋相似，胞核有小凹陷，染色 质粗糙，核仁消失，胞浆淡兰色，偶有 少许嗜天青颗粒（ALL，CLL）成熟淋巴细胞直径5-18m，染色质致密块状，有假核 仁，胞浆量少，兰色，透亮，少许嗜天 青颗粒，大淋巴细胞，胞浆量多。存在 于正常骨髓中，约占15%-25%4 单核细胞系统原始、幼稚、成熟阶段，在正常骨髓中 仅见成熟单核细胞原始单核细胞：不规则形或圆形，直径 14-25m，胞核不规则，有折叠扭曲 ，染色质纤细网状，紫红色 ，核仁大， 1-3个，胞浆灰兰色，浅兰色 ，似毛玻璃 ，不透亮，有伪足，有时有内外浆，无 颗粒，（见于单核细胞白血病）幼稚单核细胞染色质纤细，有凝聚，或粗网状，核仁 不清楚或消失，胞浆量多，灰兰色，许 多细小沙砾状嗜天青颗粒，（见于急、 慢性单核细胞白血病）成熟单核细胞胞体稍小，直径12-20m，核居中或偏 一侧，形状不
