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1、脊髓病变的诊断第一节:脊髓的解剖生理基础l一 脊髓的外部结构l脊髓位于椎管内,大致呈圆柱形。其上端 在枕大孔处与延脑相连,下端呈圆锥状,故称 脊髓圆锥,其尖端终于第一腰椎的下缘,至此 往下变成线状结构,称为终丝附着于第二尾骨 体。脊髓与脑一样,外面包有三层膜,即硬脊 膜、蛛网膜和软脊膜。在蛛网膜与软膜之间有 蛛网膜下腔,腔内有脑脊液循环。脊髓的彭大部分即颈膨大及腰膨大。 l(1)颈膨大:包括颈5-8节和胸1、2节,最大 的部分约在第5或第6颈椎处。颈膨大的形成与 发向上肢的神经丛有密切关系。l(2)腰膨大:包括所有的腰节和第1、2骶节 ,腰膨大的形成与发向下肢的神经丛有密切关 系。l由第3-5
2、骶节和1-2个尾节构成脊髓圆锥。脊髓的沟与裂、共五条、纵行。l(1)前正中了裂:为脊髓腹侧面正中线上的纵行裂, 裂较深。将脊髓的腹侧面分成左右两部分。l(2)后正中沟:为脊髓背侧面正中线上的纵沟.l ( 3 )前外侧沟:沟纹不甚明显,左右各一,为脊髓 前根穿出处。(脊神经的前根纤维排列在此纵线上)l(4)后外侧沟:沟纹较浅,左右各一,为脊髓神经后 根穿入脊髓处。(后根纤维排列在此纵线上) l(5)后中间沟,此沟在胸髓中段以上始逐渐明显位于 后正中沟与后外侧沟之间,将薄与楔束分割开。 脊髓节段的划分:l脊髓共分31个节段,每一节段有两对神经根,一对前根 和一对后根,颈髓8个节段、胸髓12个、腰髓
3、5个、骶髓 5个、尾髓由1个(有时2个)构成。l颈:胸:腰:骶:尾:二 脊髓的内部结构:l脊髓内部结构包括脊髓白质、脊髓灰质和中央 管三个部分。脊髓灰质l(1)前角:又称腹角,其中含有较大的多极运动细胞 (下运动神经元)。在内侧的主司躯干的运动,在外侧 的主司四肢的运动,前角细胞发出神经纤维,从前外侧 沟穿出组成前根。l (2)后角:内含有较小的神经细胞,(各种感觉神 经细胞群)主要接受脊髓神经后根传入的神经冲动。 l(3)侧角:在前角与侧角之间,范围较小,里面含有 多极的中型细胞,为交感神经元,司内脏器官运动,汗 液分泌,血管运动及神经营养功能。交感神经细胞位于 颈8或胸1至腰3之侧角内。副
4、交感神经细胞存在于骶髓2 -4节前后角之间的灰质中。l在第8颈节和第1胸节的侧角中有一群细胞称为睫状体脊 髓中枢,从这里发出的交感神经纤维经过前根,颈交感 神经节(下中上)组成颈内动脉周围交感神经丛,到达 眼部支配三个平滑肌。瞳孔散大肌(司瞳孔扩大) 上睑板机(司眼裂开大)(3)眼眶肌(当该肌紧张到 一定程度时能使眼球向外突出)。l 在第2-4骶节的前后角之间的细胞中有排尿和排便的脊 髓中枢及性中枢。l 脊髓植物神经的节段分布与躯体普通感觉的节段分布 不同,大致如下:脊髓侧角细胞所发出的纤维在躯体 的分布,颈8-胸3:分布于同侧头,面及颈部;胸47 分布于上肢:胸8-9分布于躯干,胸10-腰2
5、,分布于下 肢。脊髓侧角细胞所发出的纤维对内脏的分布,胸1- 5分布于心脏,胸7-8分布于食管,肝脏及胆囊,胸7-9 分布于胃,胸912分布于肠管 l(4)灰质连合:围绕着中央管,中央管前面的灰质称 为灰质前连合,后面的称为灰质后连合。2脊髓白质l主要由有髓鞘的神经纤维组成。神经纤维组成上行或下 行的纤维束(传导束)现分成侧索、前索及后索。l(1)后索:l位于后正中沟与后外侧沟之间,略呈三角形,在胸髓中 段以下仅有薄束,而在此以上有楔束。薄束:在后索 内侧部,该束是传导胸中段以下的深部感觉,精细触觉 及一部分压觉的纤维。楔束:在胸中段以上方有楔束 ,位于薄束的外侧。传导胸中段以上的深部感觉,精
6、细 触觉及一部分压觉。l薄束与楔束在脊髓后索的排列自内向外为骶、腰、胸、 颈。l(2)侧索:l位于脊髓前后角的外侧,含有上行及下行两种纤维,其 主要的纤维束有:脊髓小脑背侧束,位于侧索的背外 方是传导深部感觉至小脑的纤维束。脊髓小脑腹侧束 ,位于侧索的腹外方,亦为传导深部感觉至小脑的纤维 束。皮质脊髓侧束(锥体束),位于脊髓小脑背侧束 的内侧,来自对侧大脑皮质运动区,第4、6区及一部分 顶叶的皮质内的大锥体细胞,终止于前角细胞,主要支 配同侧上肢及下肢的随意肌的运动。l脊髓丘脑侧束:位于脊髓小脑腹侧束的内侧,自下而 上自外向内 排列。为传导(对位)痛温觉的纤维束。 红核脊髓束:位于皮质脊髓侧束
7、的腹侧,终止于前角 细胞,司调节肌肉运动(在背盖腹侧交叉至对侧,称为 背盖腹侧交叉,然后在桥脑及延脑的外侧部下行)。(3)前索:位于前正中裂与前外侧沟之间,主要含上下行两种纤 维束。皮质脊髓前束:位于前索的内侧,是同侧大脑 皮质运动区直接下降的纤维束,大部分纤维经过白质前 连合而终止于对侧的前角细胞。一小部分纤维终止于同 侧的前角细胞,司躯干的肌肉运动。此束在胸髓以下即 可消失。脊髓丘脑前束:位于前索的外侧部分,是传 导对侧粗略触觉及一部分压觉的纤维束。特点:此 外还有前庭脊髓束, 橄榄脊髓束,顶盖脊髓束,网状 脊髓束。l 3 中央管:在灰质的中央,为细长的管道,里面含有脑 脊髓液,上通第四脑
8、室,下通脊髓圆锥末端内的终室 脊髓节段与脊髓的关系: l必须考虑到脊髓和脊椎的长度不等l上部颈髓(C14)大致与颈椎相对应:l下部颈髓(C58)及上部胸髓(T14)节数减一相 当于胸椎节数。中部胸髓(T58)节数减二。l下部胸髓(T912)节数减三。l腰髓相当于胸椎1112。l骶髓1、2、3、4、5及尾1相当于胸椎12及腰椎1 脊髓的生理l传导活动:上行传导:外界或内部的刺激经过感受 器感受以后沿着传入的感觉神经纤维传至中枢神经系统 的第一站(脊髓)。以后再把冲动传至脑干、小脑或大 脑。下行传导、有意识或无意识的运动兴奋也通过脊 髓传向周围的效应器。l二反射活动:脊髓中存在着许多低级反射中枢,
9、通过这 些中枢来实现为了维持人体生命活动所应有的反射活动 。第二节:脊髓病变的定位 诊断(一)灰质病变:l1前角细胞病变:出现同侧节段性下运动单位性瘫痪并 有肌萎缩,肌束震颤,肌张力低下及腱反射减弱或消失 ,而无感觉障碍。l脊髓前角细胞是按节段支配横纹肌的运动,脊髓节段和 肌肉间的简单关系:(一)灰质病变:脊髓节段 肌肉脊髓节段肌肉颈4膈肌腰1髂腰肌5三角肌3股四头肌6二头肌4股收肌7三头肌5胫前肌8小鱼际骶1 腓肠肌胸1 小鱼际2足掌小肌312肋间肌、腹肌3-5会阴肌2后角细胞病变:l见病灶同侧节段性感觉障碍(痛、温觉、轻度 触觉或正常)为浅感觉分离障碍(可能薄、楔 束参与精细触觉)。3侧角
10、细胞病变l:是交感神经的低级中枢,病变见血管运动,分泌和 营养障碍。如用针尖划皮肤不出现反射性皮肤划纹 症,并出现红润,紫绀或皮肤苍白等血管运动障碍。 发汗障碍可有发汗过多、减少及无汗三种情况,发 汗过多是刺激症状,发汗减少及无汗是破坏症状。 竖毛反射消失,皮肤及指甲的营养障碍等病变范围 内也可出现皮肤发硬,变厚,指甲变厚及变脆。病变 节段范围内遇有外伤多久治不愈,甚至发生顽固性溃 疡,(多见侧角型的脊髓空洞症)。l睫状体脊髓中枢受损:见何纳()氏综合 症。l排尿和排便中枢:(骶髓2-4节段)因由双侧大脑皮 质支配,所以当一侧上单位性病变时往往不出现症状, 当双侧上单位性病变时则发生尿、便障碍
11、。骶髓2-4 节病变时(侧角细胞受损)见周围性二便障碍。(二)白质病变l1 薄束及楔束:同侧的深感觉及一部分触觉(精细触觉)障碍。 (见于亚急性联合硬化症及酒精中毒等)。l2锥体束:包括皮质脊髓侧束及皮质脊髓前束。受损见同侧病灶 以下的上运动单位(中枢性)瘫痪。(见于侧索硬化症、脊髓炎 、脊髓肿瘤等)。l3 脊髓丘脑侧束:损伤见对侧(病灶2-3节以下)痛、温觉障碍 。l4 脊髓丘脑前束:位于前索中司一部分触觉的传导(粗略触觉) ,该束损害只出现病灶对侧(下1-2节段)触觉减退,因为一部 分触觉纤维经后索随深部感觉纤维上行之故。l5 白质前连合病变:见节段性双侧对称性,温觉及痛觉障碍而触 觉减退
12、或正常(见于脊髓空洞症中央管型)。1脊髓半离断综合症:l1完全性脊髓半离断综合症:l11病灶同侧的症状与体征:l1. 2 病灶对侧的症状及体征:11病灶同侧的症状与体征: l(1)锥体束征:(皮质脊髓侧束受损,皮质脊髓前束 受损因支配双侧故无明显症状),见病灶同侧中枢性上 下肢瘫痪(上部颈髓病变)或中枢性下肢瘫(胸髓病变 )在病初的16周内处在休克期(脊髓)因此瘫痪呈 弛缓性,生理反射病理反射本引出,腱反射减弱或消失 。病理反射(一)休克期过后出现痉挛性瘫痪,腱反射 活跃或亢进,肌张力增高,出现病理反射,亦可出现膝 阵挛及踝阵挛,浅反射(腹壁,提睾反射)减弱或消失 。l(2)深感觉障碍:病灶以
13、下同侧见深部感觉障碍,例 如位置运动觉及震颤觉,同时见深部感觉性共济失调。 特点:睁眼时共济失调不明显而闭眼时明显如患者夜间 行走困难,洗脸时身体不能保持平衡,向洗脸盆方向倾 倒(洗脸盆症阳性,闭目难立症阳性)。l(3)浅感觉障碍:常与病初数日内出现病灶以下同侧 的感觉过敏(触、痛、温觉),在急性病变时尤其容易 出现。感觉过敏期过后于病灶以下的同侧亦出现精细 触觉障碍。在此过敏区的上界以上出现带状的感觉消 失区,其中包括各种感觉皆消失(是由于后根及后角损 伤之故)在此感觉消失带以上,有一个带状的感觉过敏 区(是由于病灶附近的后根受刺激所致)l(4)皮肤温度:于病灶以下的区域内首先出现皮肤温 度
14、减低,以后见皮肤温度增高,同时伴有血管运动及发 汗功能亢进。l(5)节段性肌萎缩:如病变位于颈膨大或腰膨大时则 在上肢或下肢见肌萎缩(前角、前根受损)。12 病灶对侧的症状及体征: l(1)痛、温觉障碍:l 于病灶对侧病灶以下的23个脊髓节段以下见传 导束型痛、温觉障碍,l 在痛、温觉障碍的上界以上有时亦可见一个带状 的感觉过敏区。l(2)粗触觉障碍:于病灶对侧病灶以下出现粗触觉障 碍。l1)脊髓半侧的前半部损伤:(1)病灶同侧 :锥体束损伤:如不侵及脊髓侧束时可不 出现病灶同侧锥体束损伤的症状及体征,如 侵及则出现病灶以下锥体束损伤的症状及体 征。如胸段病变则见下肢中枢性瘫,肌张力 增高,腱
15、反射亢进,病理反射阳性,亦可见 膝、踝阵挛,浅反射减弱或消失等。前角 及前根损伤则见节段性肌肉瘫痪,可见肌萎 缩。(2)病灶对侧:痛温觉障碍,病灶以下1-2 个脊髓节段。触觉障碍,病灶以下见粗触觉障碍 。2 不完全性脊髓半离断综合症:2)脊髓半侧的后半部损伤:(1)病灶同侧:深感觉障碍:病灶以下深部感觉障 碍,如位置运动觉、震颤觉障碍及深 部感觉性共济失调。触觉障碍,病灶以下见精细触觉障 碍程度较轻或不明显。锥体束征皮质脊髓侧束损伤时见病 灶以下锥体束损伤的症状及体征。后根损伤:可见根性痛。(3)病灶对侧:可不见感觉障碍, 如病灶向前扩展侵及脊髓丘脑侧束见 病灶对侧病灶以下痛、温觉障碍。3 脊
16、髓完全横断性损害:l(1)瘫痪:根据病变部位不同而引起瘫痪的类型亦不 同。l(2)反射改变:l(3)感觉障碍:引起病灶以下双侧传导束性感觉障碍 。l(4)大小便障碍:初期多为尿潴留,后期多为尿失禁 。l(5)血管运动障碍及营养障碍,病灶以下的肢体见。 二 脊髓全横断损害各水平的定位:l1 高位颈髓病变(颈14)l2 颈膨的(颈5胸2)损害l3 胸髓(胸312)损害 l4 腰膨大(腰1骶2)损害l5 脊髓圆锥部(骶35和尾节)损害:l6 马尾病变:1 高位颈髓病变(颈14)l(1)神经根通:颈14脊神经后根受刺激则出现根 性痛。放散到枕部及肩部,并同时发生颈强,颈部活 动受限及颈部活动时疼痛加重。l(2)中枢性四肢瘫痪:四肢痉挛性瘫痪,肌张力增 高,腱反射亢进,腹壁及提睾反射减弱或消失及病理 反射阳性。l(3)病灶以下各种感觉障碍。l(4)中枢性的膀胱直肠障碍,(急性期也就是脊髓 休