《脊髓病变的诊断》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脊髓病变的诊断（91页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、脊髓病变的诊断第一节：脊髓的解剖生理基础l一 脊髓的外部结构l脊髓位于椎管内，大致呈圆柱形。其上端 在枕大孔处与延脑相连，下端呈圆锥状，故称 脊髓圆锥，其尖端终于第一腰椎的下缘，至此 往下变成线状结构，称为终丝附着于第二尾骨 体。脊髓与脑一样，外面包有三层膜，即硬脊 膜、蛛网膜和软脊膜。在蛛网膜与软膜之间有 蛛网膜下腔，腔内有脑脊液循环。脊髓的彭大部分即颈膨大及腰膨大。 l（1）颈膨大：包括颈5-8节和胸1、2节，最大 的部分约在第5或第6颈椎处。颈膨大的形成与 发向上肢的神经丛有密切关系。l（2）腰膨大：包括所有的腰节和第1、2骶节 ，腰膨大的形成与发向下肢的神经丛有密切关 系。l由第3-5
2、骶节和1-2个尾节构成脊髓圆锥。脊髓的沟与裂、共五条、纵行。l（1）前正中了裂：为脊髓腹侧面正中线上的纵行裂， 裂较深。将脊髓的腹侧面分成左右两部分。l（2）后正中沟：为脊髓背侧面正中线上的纵沟.l ( 3 )前外侧沟：沟纹不甚明显，左右各一，为脊髓 前根穿出处。（脊神经的前根纤维排列在此纵线上）l（4）后外侧沟：沟纹较浅，左右各一，为脊髓神经后 根穿入脊髓处。（后根纤维排列在此纵线上） l（5）后中间沟，此沟在胸髓中段以上始逐渐明显位于 后正中沟与后外侧沟之间，将薄与楔束分割开。 脊髓节段的划分：l脊髓共分31个节段，每一节段有两对神经根，一对前根 和一对后根，颈髓8个节段、胸髓12个、腰髓
3、5个、骶髓 5个、尾髓由1个（有时2个）构成。l颈：胸：腰：骶：尾：二 脊髓的内部结构：l脊髓内部结构包括脊髓白质、脊髓灰质和中央 管三个部分。脊髓灰质l（1）前角：又称腹角，其中含有较大的多极运动细胞 （下运动神经元）。在内侧的主司躯干的运动，在外侧 的主司四肢的运动，前角细胞发出神经纤维，从前外侧 沟穿出组成前根。l （2）后角：内含有较小的神经细胞，（各种感觉神 经细胞群）主要接受脊髓神经后根传入的神经冲动。 l（3）侧角：在前角与侧角之间，范围较小，里面含有 多极的中型细胞，为交感神经元，司内脏器官运动，汗 液分泌，血管运动及神经营养功能。交感神经细胞位于 颈8或胸1至腰3之侧角内。副
4、交感神经细胞存在于骶髓2 -4节前后角之间的灰质中。l在第8颈节和第1胸节的侧角中有一群细胞称为睫状体脊 髓中枢，从这里发出的交感神经纤维经过前根，颈交感 神经节（下中上）组成颈内动脉周围交感神经丛，到达 眼部支配三个平滑肌。瞳孔散大肌（司瞳孔扩大） 上睑板机（司眼裂开大）（3）眼眶肌（当该肌紧张到 一定程度时能使眼球向外突出）。l 在第2-4骶节的前后角之间的细胞中有排尿和排便的脊 髓中枢及性中枢。l 脊髓植物神经的节段分布与躯体普通感觉的节段分布 不同，大致如下：脊髓侧角细胞所发出的纤维在躯体 的分布，颈8-胸3：分布于同侧头，面及颈部；胸47 分布于上肢：胸8-9分布于躯干，胸10-腰2
5、，分布于下 肢。脊髓侧角细胞所发出的纤维对内脏的分布，胸1- 5分布于心脏，胸7-8分布于食管，肝脏及胆囊，胸7-9 分布于胃，胸912分布于肠管 l（4）灰质连合：围绕着中央管，中央管前面的灰质称 为灰质前连合，后面的称为灰质后连合。2脊髓白质l主要由有髓鞘的神经纤维组成。神经纤维组成上行或下 行的纤维束（传导束）现分成侧索、前索及后索。l（1）后索：l位于后正中沟与后外侧沟之间，略呈三角形，在胸髓中 段以下仅有薄束，而在此以上有楔束。薄束：在后索 内侧部，该束是传导胸中段以下的深部感觉，精细触觉 及一部分压觉的纤维。楔束：在胸中段以上方有楔束 ，位于薄束的外侧。传导胸中段以上的深部感觉，精
6、细 触觉及一部分压觉。l薄束与楔束在脊髓后索的排列自内向外为骶、腰、胸、 颈。l（2）侧索：l位于脊髓前后角的外侧，含有上行及下行两种纤维，其 主要的纤维束有：脊髓小脑背侧束，位于侧索的背外 方是传导深部感觉至小脑的纤维束。脊髓小脑腹侧束 ，位于侧索的腹外方，亦为传导深部感觉至小脑的纤维 束。皮质脊髓侧束（锥体束），位于脊髓小脑背侧束 的内侧，来自对侧大脑皮质运动区，第4、6区及一部分 顶叶的皮质内的大锥体细胞，终止于前角细胞，主要支 配同侧上肢及下肢的随意肌的运动。l脊髓丘脑侧束：位于脊髓小脑腹侧束的内侧，自下而 上自外向内 排列。为传导（对位）痛温觉的纤维束。 红核脊髓束：位于皮质脊髓侧束
7、的腹侧，终止于前角 细胞，司调节肌肉运动（在背盖腹侧交叉至对侧，称为 背盖腹侧交叉，然后在桥脑及延脑的外侧部下行）。（3）前索：位于前正中裂与前外侧沟之间，主要含上下行两种纤 维束。皮质脊髓前束：位于前索的内侧，是同侧大脑 皮质运动区直接下降的纤维束，大部分纤维经过白质前 连合而终止于对侧的前角细胞。一小部分纤维终止于同 侧的前角细胞，司躯干的肌肉运动。此束在胸髓以下即 可消失。脊髓丘脑前束：位于前索的外侧部分，是传 导对侧粗略触觉及一部分压觉的纤维束。特点：此 外还有前庭脊髓束， 橄榄脊髓束，顶盖脊髓束，网状 脊髓束。l 3 中央管：在灰质的中央，为细长的管道，里面含有脑 脊髓液，上通第四脑
8、室，下通脊髓圆锥末端内的终室 脊髓节段与脊髓的关系： l必须考虑到脊髓和脊椎的长度不等l上部颈髓（C14）大致与颈椎相对应：l下部颈髓（C58）及上部胸髓（T14）节数减一相 当于胸椎节数。中部胸髓（T58）节数减二。l下部胸髓（T912）节数减三。l腰髓相当于胸椎1112。l骶髓1、2、3、4、5及尾1相当于胸椎12及腰椎1 脊髓的生理l传导活动：上行传导：外界或内部的刺激经过感受 器感受以后沿着传入的感觉神经纤维传至中枢神经系统 的第一站（脊髓）。以后再把冲动传至脑干、小脑或大 脑。下行传导、有意识或无意识的运动兴奋也通过脊 髓传向周围的效应器。l二反射活动：脊髓中存在着许多低级反射中枢，
9、通过这 些中枢来实现为了维持人体生命活动所应有的反射活动 。第二节：脊髓病变的定位 诊断（一）灰质病变：l1前角细胞病变：出现同侧节段性下运动单位性瘫痪并 有肌萎缩，肌束震颤，肌张力低下及腱反射减弱或消失 ，而无感觉障碍。l脊髓前角细胞是按节段支配横纹肌的运动，脊髓节段和 肌肉间的简单关系：（一）灰质病变：脊髓节段 肌肉脊髓节段肌肉颈4膈肌腰1髂腰肌5三角肌3股四头肌6二头肌4股收肌7三头肌5胫前肌8小鱼际骶1 腓肠肌胸1 小鱼际2足掌小肌312肋间肌、腹肌3-5会阴肌2后角细胞病变：l见病灶同侧节段性感觉障碍（痛、温觉、轻度 触觉或正常）为浅感觉分离障碍（可能薄、楔 束参与精细触觉）。3侧角
10、细胞病变l：是交感神经的低级中枢，病变见血管运动，分泌和 营养障碍。如用针尖划皮肤不出现反射性皮肤划纹 症，并出现红润，紫绀或皮肤苍白等血管运动障碍。 发汗障碍可有发汗过多、减少及无汗三种情况，发 汗过多是刺激症状，发汗减少及无汗是破坏症状。 竖毛反射消失，皮肤及指甲的营养障碍等病变范围 内也可出现皮肤发硬，变厚，指甲变厚及变脆。病变 节段范围内遇有外伤多久治不愈，甚至发生顽固性溃 疡，（多见侧角型的脊髓空洞症）。l睫状体脊髓中枢受损：见何纳（）氏综合 症。l排尿和排便中枢：（骶髓2-4节段）因由双侧大脑皮 质支配，所以当一侧上单位性病变时往往不出现症状， 当双侧上单位性病变时则发生尿、便障碍
11、。骶髓2-4 节病变时（侧角细胞受损）见周围性二便障碍。（二）白质病变l1 薄束及楔束：同侧的深感觉及一部分触觉（精细触觉）障碍。 （见于亚急性联合硬化症及酒精中毒等）。l2锥体束：包括皮质脊髓侧束及皮质脊髓前束。受损见同侧病灶 以下的上运动单位（中枢性）瘫痪。（见于侧索硬化症、脊髓炎 、脊髓肿瘤等）。l3 脊髓丘脑侧束：损伤见对侧（病灶2-3节以下）痛、温觉障碍 。l4 脊髓丘脑前束：位于前索中司一部分触觉的传导（粗略触觉） ，该束损害只出现病灶对侧（下1-2节段）触觉减退，因为一部 分触觉纤维经后索随深部感觉纤维上行之故。l5 白质前连合病变：见节段性双侧对称性，温觉及痛觉障碍而触 觉减退
12、或正常（见于脊髓空洞症中央管型）。1脊髓半离断综合症：l1完全性脊髓半离断综合症：l11病灶同侧的症状与体征：l1. 2 病灶对侧的症状及体征：11病灶同侧的症状与体征： l（1）锥体束征：（皮质脊髓侧束受损，皮质脊髓前束 受损因支配双侧故无明显症状），见病灶同侧中枢性上 下肢瘫痪（上部颈髓病变）或中枢性下肢瘫（胸髓病变 ）在病初的16周内处在休克期（脊髓）因此瘫痪呈 弛缓性，生理反射病理反射本引出，腱反射减弱或消失 。病理反射（一）休克期过后出现痉挛性瘫痪，腱反射 活跃或亢进，肌张力增高，出现病理反射，亦可出现膝 阵挛及踝阵挛，浅反射（腹壁，提睾反射）减弱或消失 。l（2）深感觉障碍：病灶以
13、下同侧见深部感觉障碍，例 如位置运动觉及震颤觉，同时见深部感觉性共济失调。 特点：睁眼时共济失调不明显而闭眼时明显如患者夜间 行走困难，洗脸时身体不能保持平衡，向洗脸盆方向倾 倒（洗脸盆症阳性，闭目难立症阳性）。l（3）浅感觉障碍：常与病初数日内出现病灶以下同侧 的感觉过敏（触、痛、温觉），在急性病变时尤其容易 出现。感觉过敏期过后于病灶以下的同侧亦出现精细 触觉障碍。在此过敏区的上界以上出现带状的感觉消 失区，其中包括各种感觉皆消失（是由于后根及后角损 伤之故）在此感觉消失带以上，有一个带状的感觉过敏 区（是由于病灶附近的后根受刺激所致）l（4）皮肤温度：于病灶以下的区域内首先出现皮肤温 度
14、减低，以后见皮肤温度增高，同时伴有血管运动及发 汗功能亢进。l（5）节段性肌萎缩：如病变位于颈膨大或腰膨大时则 在上肢或下肢见肌萎缩（前角、前根受损）。12 病灶对侧的症状及体征： l（1）痛、温觉障碍：l 于病灶对侧病灶以下的23个脊髓节段以下见传 导束型痛、温觉障碍，l 在痛、温觉障碍的上界以上有时亦可见一个带状 的感觉过敏区。l（2）粗触觉障碍：于病灶对侧病灶以下出现粗触觉障 碍。l1）脊髓半侧的前半部损伤：（1）病灶同侧 ：锥体束损伤：如不侵及脊髓侧束时可不 出现病灶同侧锥体束损伤的症状及体征，如 侵及则出现病灶以下锥体束损伤的症状及体 征。如胸段病变则见下肢中枢性瘫，肌张力 增高，腱
15、反射亢进，病理反射阳性，亦可见 膝、踝阵挛，浅反射减弱或消失等。前角 及前根损伤则见节段性肌肉瘫痪，可见肌萎 缩。（2）病灶对侧：痛温觉障碍，病灶以下1-2 个脊髓节段。触觉障碍，病灶以下见粗触觉障碍 。2 不完全性脊髓半离断综合症：2）脊髓半侧的后半部损伤：（1）病灶同侧：深感觉障碍：病灶以下深部感觉障 碍，如位置运动觉、震颤觉障碍及深 部感觉性共济失调。触觉障碍，病灶以下见精细触觉障 碍程度较轻或不明显。锥体束征皮质脊髓侧束损伤时见病 灶以下锥体束损伤的症状及体征。后根损伤：可见根性痛。（3）病灶对侧：可不见感觉障碍， 如病灶向前扩展侵及脊髓丘脑侧束见 病灶对侧病灶以下痛、温觉障碍。3 脊
16、髓完全横断性损害：l（1）瘫痪：根据病变部位不同而引起瘫痪的类型亦不 同。l（2）反射改变：l（3）感觉障碍：引起病灶以下双侧传导束性感觉障碍 。l（4）大小便障碍：初期多为尿潴留，后期多为尿失禁 。l（5）血管运动障碍及营养障碍，病灶以下的肢体见。 二 脊髓全横断损害各水平的定位：l1 高位颈髓病变（颈14）l2 颈膨的（颈5胸2）损害l3 胸髓（胸312）损害 l4 腰膨大（腰1骶2）损害l5 脊髓圆锥部（骶35和尾节）损害：l6 马尾病变：1 高位颈髓病变（颈14）l（1）神经根通：颈14脊神经后根受刺激则出现根 性痛。放散到枕部及肩部，并同时发生颈强，颈部活 动受限及颈部活动时疼痛加重。l（2）中枢性四肢瘫痪：四肢痉挛性瘫痪，肌张力增 高，腱反射亢进，腹壁及提睾反射减弱或消失及病理 反射阳性。l（3）病灶以下各种感觉障碍。l（4）中枢性的膀胱直肠障碍，（急性期也就是脊髓 休
