医学会MODS修改稿师资

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1、重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009脓毒症与多器官功能障碍综合征中南大学湘雅医院重症医学科艾宇航重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材200920092本章要点 1、脓毒症相关概念 2、脓毒症临床诊断标准 3、MODS病理生理及临床特征 4、脓毒症及MODS防治原则重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材200920093相关概念 （ACCP/SCCM）感 染(infection)：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁殖 和产生炎性病灶。炎症反应局限，尚未向全身扩散。菌血症(bacteremia)：指循环血液中

2、存在活体细菌，其主要诊断依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材200920094相关概念全身炎症反应综合征（ systemic inflammatory response syndrome ，SIRS）：任何致病因素作用机体时引起的全身炎症反应符合2个或2个以上条件：1）T 38C or 90 次/min3） RR20 次/min or PaCO212000/L or 10%重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材200920095相关概念脓毒症（Sepsis）：感染 + 全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe

3、 Sepsis)：脓毒症 + 急性器官功能不全脓毒性休克（Septic shock）：脓毒症 + 液体复苏难以纠 正的低血压多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome， MODS)：即急性损伤患者多个器官功能改变不 能维持内环境稳定的临床综合征。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材200920096发病率 发生率高（美国每年约有750,000例），发病人数正以年 1.5的比例增长 死亡率高: 28天死亡率为2850， 200000/年； 发费高:每例平均费用US22000,每年US200亿 当前，严重脓毒症已经成为非心脏

4、ICU 内病人死亡的主 因。Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234-40; Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure. 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材

5、200920097l创伤、感染和休克均可以诱 发失控的全身炎症反应l失控的全身炎症反应可以造 成免疫功能紊乱和血液高凝l免疫紊乱导致机体对感染的 易感性增加和毒性炎性介质 释放增加l血液高凝导致DIC和大量纤 维蛋白在血管床沉积，造成 器官出血和缺血性损伤局部炎症全身炎症适度反应免疫反应紊乱MODS痊愈感染、创伤、休克脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克血液高凝脓毒症发病机制 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材200920098脓毒症新诊断标准 （2001年华盛顿国际脓毒症定义会议） “感染”及一般指标； 体温改变、寒战、气促、心率快；明显水肿或液体正平衡;意识障碍；高血糖

6、炎症指标：白细胞数改变；C反应蛋白或前降钙素增高 血流动力学指标： 高排、低阻、氧摄取率降低 组织灌流变化： 血乳酸增高、皮肤灌流改变、尿量减少 器官功能障碍： 低氧、尿素和肌酐增高、血小板数降低或其它凝血失常、高胆红素血症、腹胀等重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材200920099诊断标准 严重脓毒症: 合并器官功能障碍的脓毒症; 脓毒性休克: 其它原因不可解释的，以低血压为特征的急 性循环衰竭状态,是严重脓毒症的一种特殊类型。收缩压 40mmHg；平均动脉压 2s；四肢厥冷或皮肤花斑；高乳酸血症； 尿量减少。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材

7、2009200910诊断标准多器官功能障碍综合征（ Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS) MODS是严重感染、创伤、休克及重症胰腺炎等急性病理损害，导致多个(2个或2个以上)器官同时或序贯性继发功能障碍或衰竭，不能维持其自身生理功能，从而影响全身内环境稳定的临床综合征。受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血功能等。 临床上MODS多数由脓毒症发展而来。 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200911感染、SIRS、脓毒症与MODS的关系创伤烧伤胰腺炎缺血SIRSSIRSsepsisSEVERE SEPSIS细菌其

8、他病毒原虫真菌其他INFECTIONINFECTIONMODSSIRSSIRSSEPSIS重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200912历史回顾：1973年，Tilney 序贯性系统衰竭 1975年，Baue 多系统器官衰竭 MSOF1977年，Eiseman 多器官衰竭 MOF“七十年代综合症”1992年，美国胸科医师协会和危重病医学会（ ACCP/SCCM） ，MODS，“九十年代综合症” 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200913MOF 到 MODS 的意义从MOF到MODS更名的意义大，体现了人们对该综合症 有了更深入

9、的了解和认识，即器官衰竭本身并不是一个独 立的事件，而是一连串病理过程的一个阶段（阶段上、程 度上的诊断），此前往往先出现器官功能不全再发展到器 官衰竭。MODS即动态性生理紊乱过程，“衰竭”则趋向于静态 概念。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200914MODS特点 急性 继发性 序贯性 整体性 可逆性 病死率高“ “多米诺骨牌多米诺骨牌” ”效应效应重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200915MODS诱发因素 各种原因休克和再灌注损 伤 SIRS和SEPSIS,严重感染 严重创伤、出血、大面积 烧伤、SAP和大手术后 严重

10、的低氧血症 缺血性损害 毒物与中毒 传统的多系统疾病 某些潜在的易发 MODS因素 肠功能紊乱、菌群 紊乱和细菌移位 医源性因素:大量输 血输液、药物、呼 吸机、导管、氧中 毒、造影剂、内置 物等）重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200916v 炎症细胞激活和炎症介质异常释放v 组织缺血再灌注损伤和自由基生成v 肠道屏障功能破坏和细菌/毒素移位v 其它因素的二次打击 MODS发病机制与病理生理重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200917多器官功能障碍综合征的发病机制示意图炎症细胞激活 炎症介质释放组织缺血 内皮细胞损伤肠道屏障

11、衰竭 毒素/细菌移位持续的异常 炎症反应MODSMODS发病机制重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200918第一次打击 休克、创伤、感染、 烧伤 、SAP严重的SIRSSIRS原发 MODS第二次打击 休克、感染、缺氧恢复SIRS康复继发 MODS“Dietch”MODS的二次 打击学说组织损伤重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200919MODS发病机制病理生理肺功能障碍：MODS早期表现;易损器官“始动因子”肾功能障碍：主要由肾缺血和肾中毒所致肝功能障碍：易受损，易忽视胃肠道功能障碍：在MODS发病机制中是不能忽视潜在因素。

12、胃肠道是MODS的靶器官，同时也是病因的起源部位心功能障碍：多为可逆性,可出现高动力状态，持续高动力 状态则预后不好。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200920MODS诊断诊断：目前诊断MODS标准没统一。主要依据：1 MODS病因、SIRS。2 临床症状与体征3依据病人的生理、生物化学的测定。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200921MODS诊断要点 急性原发致病因素 继发受损器官可在远隔原发伤部位 致病因素与发生MODS必须间隔一定时间（24h） 呈序贯性器官受累 机体原有器官功能基本健康 功能损害是可逆性,发病机制阻

13、断、及时救治器官功能可 望恢复重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009220 1 2 3 4 呼吸系统统 （PaO2/ FiO2：mmHg） 300 226 300 151 225 76 150 75 肾脏肾脏 （Cr：mol/L） 100 101 200 201 350 351 500 500 肝脏脏 （TBIL：mol/L） 20 21 60 61 120 121 240 240 心血管 （PAR：bpm） 10.0 10.1 15.0 15.1 20.0 20.1 30.0 30.0 血液 （PLT：109/L） 120 81 120 51 80 21

14、50 20 中枢神经经系统统 （Glasgow评评分） 15 13 14 10 12 7 9 6 注：1、PAR（压压力调调整后心率）心率右心房压压（或中心静脉压压）/平均动动脉压压；2、计计算PaO2/ FiO2不考虑虑是否使用机械通气及机械通气的方式，也不考虑虑是否应应用呼气末正压压（Peep）及Peep的大小；3、计计算血肌酐时酐时，不考虑虑是否接受透析治疗疗；4、GCS对对于接受镇镇静剂剂或肌松剂剂的患者，可假定其神经经功能正常，除非有意识识障碍的证证据。 Marshall的MODS分级诊断标准重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200923诊断MODS需要注意：1.MODS不仅仅只有感染或脓毒引起，其他损伤性因素如 创伤、缺血缺氧等因素也可导致。2.MODS不是衰竭器官或功能障碍器官数目的简单相加， 虽然直接的机械损伤可以引起，如“原发性”；3.某些传统综合症慢性失代偿，仍至临终也可发生多个 器官衰竭。其发生机制、临床特征、治疗和预后与MODS均有不同。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材2009200924某些临床综合征 肝肾综合征？ ACS？ 瓣膜病、心功能不全？ 中毒？ 多发伤？重症医学专科资质培训重症医学专科资质