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1、小儿腹腔感染的抗菌药物治疗小儿腹腔感染的抗菌药物治疗1 1内容提要内容提要n n腹腔感染的分类腹腔感染的分类n n腹腔感染的治疗原则腹腔感染的治疗原则n n腹腔感染抗菌药物的应用腹腔感染抗菌药物的应用n n小儿患者的抗菌药物应用小儿患者的抗菌药物应用2 2腹腔感染腹腔感染 腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹腔感染3 3急性化脓性腹膜炎（腹腔感染）急性化脓性腹膜炎（腹腔感染）n n急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎n n急性局限性腹膜炎急性局限性腹膜炎n n腹腔脓肿腹腔脓肿 膈下脓肿膈下脓肿 盆腔脓肿盆腔脓肿 肠袢间脓肿肠袢间脓肿4 4细菌性腹膜炎分类细菌性腹膜炎分类n n原发性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎）：原
2、发性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎）：多发生于多发生于3 39 9岁儿童，女童稍多，常患岁儿童，女童稍多，常患有较严重慢性疾病有较严重慢性疾病n n继发性腹膜炎：占绝大部分，常见于急性继发性腹膜炎：占绝大部分，常见于急性阑尾炎，梅克尔憩室炎，结肠憩室炎，坏阑尾炎，梅克尔憩室炎，结肠憩室炎，坏死性肠炎死性肠炎n n第三型腹膜炎第三型腹膜炎5 5腹腔感染腹腔感染(IAI)(IAI)中的新概念中的新概念n n第三型腹膜炎第三型腹膜炎n n复杂腹腔感染复杂腹腔感染n n严重腹腔感染严重腹腔感染n n以感染获得地点划分以感染获得地点划分 社区获得性腹腔感染社区获得性腹腔感染 医院获得性腹腔感染医院获得性腹腔
3、感染6 6第三型腹膜炎第三型腹膜炎n n继发性腹膜炎（也有少数原发性腹膜继发性腹膜炎（也有少数原发性腹膜 炎）经规范治疗后症状仍持续或炎）经规范治疗后症状仍持续或4848小小 时后症状复发，迁延不愈时后症状复发，迁延不愈n n特点特点: : 属医院获得性感染属医院获得性感染 临床（包括探查）难得发现明确感染灶临床（包括探查）难得发现明确感染灶 多为耐药菌，可有少见细菌如金葡菌，多为耐药菌，可有少见细菌如金葡菌， 念珠菌念珠菌 可能与肠道菌群易位有关可能与肠道菌群易位有关7 7复杂腹腔感染复杂腹腔感染(cIAI)(cIAI)n n单纯腹腔感染：手术可可完全请除病灶，单纯腹腔感染：手术可可完全请除
4、病灶， 仅需预防性使用抗菌药物仅需预防性使用抗菌药物n n复杂腹腔感染：感染超越受累器官进入腹复杂腹腔感染：感染超越受累器官进入腹 腔，例如消化道穿孔、重症胰腺炎合并感腔，例如消化道穿孔、重症胰腺炎合并感 染染外科处理不能完全清除感染源，需使用抗外科处理不能完全清除感染源，需使用抗 感染药物进一步治疗感染药物进一步治疗8 8严重腹腔感染严重腹腔感染n n伴有脓毒症、严重脓毒症或脓毒伴有脓毒症、严重脓毒症或脓毒 性休克的腹腔感染性休克的腹腔感染9 9脓毒症（脓毒症（SepsisSepsis）感染感染+SIRS+SIRS1010实践证明：实践证明： SIRSSIRS诊断标准过于宽松，缺乏特异性诊断
5、标准过于宽松，缺乏特异性脓毒症诊断（脓毒症诊断（SIRSSIRS 感染）过于简单、感染）过于简单、笼统笼统1111有鉴于此，美国、欧洲有鉴于此，美国、欧洲5 5个有关学会（个有关学会（ACCPACCP、 SCCMSCCM、ESICMESICM、ATSATS、SISSIS）于）于20012001年底联合年底联合 召开会议，决定不再强调原有的召开会议，决定不再强调原有的SIRSSIRS诊断诊断 标准，并制订了脓毒症的详尽诊断标准标准，并制订了脓毒症的详尽诊断标准脓毒症脓毒症= =感染（确证或高度怀疑）感染（确证或高度怀疑）+ +下列某些参数下列某些参数IIntensive Care Med, 20
6、03,29:530-ntensive Care Med, 2003,29:530- 538538 1212脓毒症诊断参数脓毒症诊断参数项项 目目内内 容容 一般表现一般表现 发热（发热（38.8)38.8)或低温（或低温（90/min90/min；呼吸频率；呼吸频率.30/min.30/min；意识状态改变；意识状态改变炎症参数炎症参数 白细胞计数白细胞计数12.012.0 10109 9/L/L，或，或0.100.10；C-C- 反应蛋白升高（正常上限反应蛋白升高（正常上限5mg/L)5mg/L)；降钙素原（；降钙素原（ precalcitonin)precalcitonin)升高（正常上限
7、升高（正常上限0.5ng/ml)0.5ng/ml)血流动力血流动力 学参数学参数低血压（收缩压低血压（收缩压40mmHg40mmHg） , ,平平 均动脉压均动脉压3.5L/min/m3.5L/min/m2 2）；氧摄取率下降（混合静脉血）；氧摄取率下降（混合静脉血 氧饱和度氧饱和度70%70%）1313组织灌注组织灌注 参数参数毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑；尿毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑；尿 量减少；高乳酸血症（量减少；高乳酸血症（3mmol/L)3mmol/L)代谢参数代谢参数 高糖血症（血糖高糖血症（血糖7.7mmol/L7.7mmol/L而无糖尿病史）而无糖尿病史）器官
8、功能器官功能 障碍参数障碍参数低氧血症（低氧血症（PaCOPaCO2 2/FiO/FiO2 260sAPTT60s）；高胆红素血）；高胆红素血 症（总胆红素症（总胆红素70mmol/L)70mmol/L)；腹胀、无肠鸣音；腹胀、无肠鸣音1414严重脓毒症严重脓毒症（severe sepsis,severe sepsis,严重全身严重全身性感染）是指脓毒症伴有某些器官功能性感染）是指脓毒症伴有某些器官功能障碍、灌注不足（少尿、乳酸血症等）障碍、灌注不足（少尿、乳酸血症等），或低血压等，实际上其含义与感染性，或低血压等，实际上其含义与感染性低血压和感染性休克十分接近低血压和感染性休克十分接近151
9、5感染性低血压感染性低血压（septic hypotension)septic hypotension)特指特指 全身性感染引起的低血压现象，即收缩压全身性感染引起的低血压现象，即收缩压 90mmHg90mmHg或较原来水平低或较原来水平低40mmHg40mmHg以上以上感染性休克感染性休克（septic shock)septic shock)是指脓毒症患是指脓毒症患 者经恰当的液体复苏治疗低血压依然存在者经恰当的液体复苏治疗低血压依然存在 ，或应用血管活性药物或正性肌力药物，或应用血管活性药物或正性肌力药物1616社区获得性腹腔感染社区获得性腹腔感染n n感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠
10、感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠 憩室穿孔憩室穿孔n n多为革兰阴性杆菌、厌氧菌，较少耐药多为革兰阴性杆菌、厌氧菌，较少耐药n n多为轻中度腹腔感染多为轻中度腹腔感染n n如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归 为重度腹腔感染为重度腹腔感染1717医院获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染n n多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染n n可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹 腔感染腔感染n n可为革兰阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌可为革兰阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌 ，多为耐药菌，如产，多为耐药
11、菌，如产ESBLESBL的大肠埃希菌，的大肠埃希菌， 阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌1818n n腹腔感染的分类腹腔感染的分类n n腹腔感染的治疗原则腹腔感染的治疗原则n n腹腔感染抗菌药物的应用腹腔感染抗菌药物的应用n n小儿患者的抗菌药物应用小儿患者的抗菌药物应用1919n n复苏（必要时）复苏（必要时）n n处理感染源处理感染源 基本手段是手术切除基本手段是手术切除 坏死组织清创，通畅引流坏死组织清创，通畅引流 穿刺引流（感染灶局限）穿刺引流（感染灶局限）n n应用抗菌药物应用抗菌药物n n营养与免疫调控营养与免疫调控腹腔感染的治疗原则腹腔感染的治疗
12、原则2020n n腹腔感染的分类腹腔感染的分类n n腹腔感染的治疗原则腹腔感染的治疗原则n n腹腔感染抗菌药物的应用腹腔感染抗菌药物的应用n n小儿患者的抗菌药物应用小儿患者的抗菌药物应用2121腹腔感染常见致病菌腹腔感染常见致病菌n n胃、十二指肠、近端小肠与胆道：主要是革兰阴胃、十二指肠、近端小肠与胆道：主要是革兰阴 性肠道杆菌（大肠埃希菌，克雷伯菌，肠杆菌属性肠道杆菌（大肠埃希菌，克雷伯菌，肠杆菌属 ），肠球菌），肠球菌n n远端小肠：革兰阴性肠道杆菌为主，专性厌氧菌远端小肠：革兰阴性肠道杆菌为主，专性厌氧菌 如脆弱类杆菌渐多如脆弱类杆菌渐多n n阑尾、结肠：革兰阴性肠道杆菌和专性厌氧菌
13、阑尾、结肠：革兰阴性肠道杆菌和专性厌氧菌n n非发酵菌（铜绿假单胞菌，不动杆菌）在病情进非发酵菌（铜绿假单胞菌，不动杆菌）在病情进 展中也占有重要地位展中也占有重要地位n n原发性腹膜炎：肠道杆菌科细菌，球菌原发性腹膜炎：肠道杆菌科细菌，球菌20%20%， 厌氧菌极少厌氧菌极少2222用药时机用药时机一旦诊断腹腔感染一旦诊断腹腔感染，应，应立即开始立即开始抗菌药物抗菌药物 治疗，不可犹豫观望治疗，不可犹豫观望起始治疗的起始治疗的及时性及时性与与恰当性恰当性同样重要，对同样重要，对 预后影响极大预后影响极大尽早收集标本（腹腔液、血液、脓液）作尽早收集标本（腹腔液、血液、脓液）作 细菌培养及药敏试
14、验，作为调整用药的依细菌培养及药敏试验，作为调整用药的依 据据2323恰当起始治疗的标准恰当起始治疗的标准培养出来的所有病原细菌，至少对一种所培养出来的所有病原细菌，至少对一种所 用抗菌药物敏感用抗菌药物敏感没有细菌学资料时，所用抗菌药物应能同没有细菌学资料时，所用抗菌药物应能同 时覆盖前时覆盖前3 3种最常见的病原菌（例如种最常见的病原菌（例如G G- -肠道肠道 杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧类杆菌）杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧类杆菌）用药剂量要足够用药剂量要足够2424社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗n n轻、中度腹腔感染轻、中度腹腔感染 头孢头孢3 3代（头孢曲松
15、，头孢噻肟等）代（头孢曲松，头孢噻肟等） 头孢头孢4 4代（头孢吡肟）代（头孢吡肟） 青霉素类（哌拉西林）青霉素类（哌拉西林） 联合用药：联合用药： 均可加用甲硝唑均可加用甲硝唑原发性腹膜炎：头孢原发性腹膜炎：头孢3 3代（头孢噻肟，头代（头孢噻肟，头 孢曲松）孢曲松）2525社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗n n重度腹腔感染重度腹腔感染 单一用药：单一用药：n n - -内酰胺类内酰胺类/ / - -内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/ / 舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/ /三唑巴坦三唑巴坦n n碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南碳青霉烯类：亚胺
16、培南，美罗培南 联合用药：联合用药：n n头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素甲头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素甲 哨唑哨唑n n单环类：氨曲南单环类：氨曲南+甲硝唑（或克林霉素）甲硝唑（或克林霉素）2626高危病人起始经验治疗策略高危病人起始经验治疗策略n n高危病人的识别：高危病人的识别：感染伴有明显脓毒症状、尤其是血流动力感染伴有明显脓毒症状、尤其是血流动力学不稳定或伴有器官功能障碍者学不稳定或伴有器官功能障碍者策略：策略：贯彻贯彻“ “全面覆盖，重拳出击，一步到位全面覆盖，重拳出击，一步到位” ”的的方针；不宜常规逐步升级方针；不宜常规逐步升级2727经强有力的治疗感染病情得到控制后，可以进行经强有力的治疗感染病情得到控制后，可以进
