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1、 脊柱关节病的治疗目标与 “目标治疗”四川大学华西医院风湿免疫科 刘毅 2013-11AS的理想目标治疗n控制症状和体征： ( IBP、BASDAI、ASDAS-CRP、ESR、CRP、SAA）n控制影像学进展/抑制新骨形成：（MRI、X线、多谱勒超声，等）生物制剂治疗生物制剂治疗RARA患者影像学疗效显著患者影像学疗效显著4 4年间没有放射学进展年间没有放射学进展1234 生物制剂在控制RA患者关节损坏进展方面疗效显著Gabriel J Tobn, et al. Reports in Medical Imaging 2010 (3):3544A 0周B 54周C 104周治疗2年期间RA患者
2、第5掌指关节软骨以及骨破坏修复进展X线图A：治疗前患者的关节已经出现了骨质破坏B-C：治疗2年显著修复骨质破坏，阻止关节腔变窄Elli Kruithof, et al. Arthritis 65:442-52 (with permission)ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐ASAS指出治疗疗AS为为了改善以下指标标l社会经济因素 -有偿工作、病假、出勤和矿工、退休 症状和体征发病程度 疼痛 晨僵 疲乏 功能脊柱活动度 活力和参与社会活动的能力 生产力 结构损伤中轴、外周关节和肌腱端的骨生成和骨破坏l 生活质量强直性脊柱炎的治疗疗目标标防止脊柱疾病并发发症(防止脊柱骨折、屈曲性挛
3、挛 缩缩，特别别是颈颈椎)缓缓解症状体征(消除或尽可能最大程度地减轻轻症状)防止关节损伤节损伤(防止新骨形成、骨质质破坏、骨性强 直和脊柱变变形)恢复功能(最大程度地恢复患者身体功能) 提高生活质质量(包括社会经济经济 学因素、工作、病退 、退休等)接受治疗疗患者的病程与疗疗效10年 (n=37)达到BASDAI 50的患者比例(%)11-20年 (n=33) 20年 (n=29) * 依那西普与英夫利昔单单抗 BASDAI 50：Bath强直性脊柱炎疾病活动动性指数改善至少达到50%J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64病程越短患者反应
4、率越高; AS应早期治疗A Ankylosing S Spondylitis Rudwaleit et al; Ann Rheum Dis 2009;68:1520-7 软骨下骨髓水肿 急性(双侧)骶髂关节 炎关节面硬化， 关节面下囊状 骨质破坏骨性强直脊柱STIRT1WI椎间盘钙化 骨性强直骨性强直强 直 性 脊 柱 炎 髋 关 节 损 害或ASASASAS中轴型中轴型SpASpA的分类标准的分类标准 （起病年龄（起病年龄4 weeks BASDAI4 and positive expert opinionTreatment failure All patients: should have
5、 had adequate therapeutic trials of at least two NSAIDs;defines as for at least 3 months at maximum recmmended dose unless contradicated;4 weeks BASDAI4 and positive expert opinion Treatment failure All patients: should have had adequate therapeutic trials of at least two NSAIDs; defined as at least
6、 two NSAIDs over a 4- week period in total at maximum recommended dose unless contraindicated;Axial disease: no pretreatment with DMARDs required Peripheral arthritis: one local corticosteroid injiectin if appropriate; should normally have had a therapeutic trial of a DMARD,preferably sulfasalazine
7、Enthesitis: appropriate local treatment Contraindications: Refer to annually updated consensus statement on biological agents Assessment of disease: ASAS core set for daily practice and BASDAI Assessment of response: 50% improvement in BASDAI or absolute change of 2 and positive expert opinion in fa
8、vour of continuation Assessment after at least 12 weeks 比较依那西普与柳氮磺胺吡啶治疗脊柱关节炎(SpA), MRI炎症损伤改善 的研究依那西普(恩利)治疗 早期脊柱炎的MRI评估I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596依那西普显著降低AS患者的 疾病活动度BASDAI评分P=0.002P=0.001(n=40)(n=36)剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周 I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596依那西普显著改善 骶髂关节M
9、RI评分骶髂关节MRI评分(0-24)(n=40)(n=36)P=0.006P=0.02剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周 I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596依那西普可显著缓解 骶髂关节炎症损伤，阻止疾病进展A 、治疗前双侧骶髂关节关节间隙信号明 显增强，骶髂关节总分是15.5B、依那西普治疗后依那西普治疗48周后，活动性炎症损伤 显著降低，骶髂关节总分是0强直性脊柱炎患者使用依那西普治疗前后的骶髂关节核磁共振成像对比剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al. Ann Rheum D
10、is 2011;70:590596依那西普可缓解脊柱炎性损伤 阻止疾病进展强直性脊柱炎患者使用依那西普治疗前后的脊柱核磁共振成像对比A、治疗前可观察到高强度 信号，脊柱存在 炎性损伤，脊柱 总分11.5B、依那西普治 疗48周后，活 动性炎症损伤 显著降低，脊 柱总分是1剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596依那西普可显著缓解 附着点炎性损伤阻止疾病进展强直性脊柱炎患者使用依那西普治疗前后的附着点核磁共振成像对比A、治疗前可观察到高强度 信号，右膝的股 骨头踝关节附着 点炎症B、依那西普治 疗
11、48周后，高 强度信号完全 消失，附着点 炎痊愈剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596依那西普逐渐减量至21个月仍有显著疗效 在AS的治疗中可以在不影响临床(BASDAI)及实验室活动性指标(CRP)的 前提下逐渐延长ETA的用药间隔时间J.W. Noh,et al. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):59组别临床分 型结局停药复发1早期AS (20%)ETN治疗23年, MRI可以完全缓解n MRI完全缓解可以停用ETNn 停用后4年仍维 持 MRI缓解23活动性
12、AS (60%) 慢性AS (20%)n MRI炎症度从3降至0n ASspiMRI-a评分降至I级n 关节功能均有改善如果停用ETN, 则容 易复发MRI缓解后停依那西普 可维持4年无复发Hoehle M. ACR 2009. Present No:539.TNF-拮抗剂治疗 2年 对AS患者的影像学进展(非“头对头”研究）*OASIS=未应用TNF拮抗剂的对照组 *所有的比较无统计学意义依那西普1英夫利西2阿达木单抗3时间 (年)放射影像学所 示骶髂关节炎韧带骨赘骨化有放射影像学改变阶段中轴轴型脊柱关节节炎无放射影像学改变阶段MRI所示骶髂关节炎Rudwaleit M et al. Art
13、hritis Rheum 2005;52:1000-81984修订的纽约标准强直性脊柱炎的影像学变化阶段早期或称SPA早期治疗非常重要值得探讨的临床课题n早期应用TNF抑制剂是否可以阻止新骨 形成？nTNF抑制剂与NSAIDs联合应用是否可以 取得更好的疗效？炎症 侵蚀性损伤的修复新骨生成Appel H 10:356-63 强直性脊柱炎 结结构破坏的可能顺顺序小 结nAS的目标治疗策略亟需进一步探讨；n早期治疗（包括对SPA)是十分重要的；n重视NSAIDs作为一线用药的抗炎、抗骨化作用 ；n对NSAIDs治疗无效的患者，在骨化启动前尽早 进行抗TNF治疗，使疾病达到临床缓解或低疾病 活动性；nTNF抑制剂联合使用DMARDs无增强疗效的证据；nTNF抑制剂联合NSAIDs值得临床进一步研究；谢谢！
