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1、2013年医保知识宣传学习熊玲熙我院是刚成立的医院,医保定点也在申报中,由于已执行全民医保。大 重庆的职工医保和城乡居民医保也在2012年11月实现全市联网。所以我们必 须认真掌握医保政策。按医保要求,认真对待每一位医保病人。大重庆有上 千家医院,参保人员可以自由选择定点医院看病,因此我们要提高医疗和服 务质量,合理收费,争取更多的病人。只有让医务人员更多的了解和掌握医 保政策,尽可能的减少错误,将违规行为处理在萌发之初。少缴学费。医保 政策、规定、文件、协议很复杂。临床医护人员要全面掌握难度较大。希望 能通过本次学习,让大家有所收获。一、起付线(门槛费) 什么叫起付线:进入医保报销范围,减去
2、一定金额不参与报销的金额,这个金额叫起付 线。一级医保的起付线是200元;二级医院的起付线是440元;三级医院的起付线是880 元。 我院是二级医院,起付线是440元。 特病门诊一年一次起付线(不管有几种特病)。办了特病的病人住院,每年只有一次起 付线。第二次住院就不再收起付线。但到上级医院住院,必须补足上级医院的起付线。 普通病人在我院住院,第一次住院起付线440元。以后每次住院起付线递减10%(40元 )。最低不能少于260元。 值得注意的是,在一、二级医院住院后,再到三级医院住院的,要补齐三级医院的起付 线880元。 结算办法:医保病人在门诊交费或住院结账时,只承担自己该付的部分,该报销
3、的部分 由医院垫付,每月与医保中心结算。由于医保与病人结算是实时结算,医保与医院是每 月结算一次,因此,医院违反医保政策和规定造成的经济损失只能由医院承担,说明白 点结算谁违规谁承担。 二、门诊普病: 医保不支付,只有公务员(包括享受公务员待遇的部分单位的职工参照执行)补贴:在 职职工符合医保的门诊费用在800-1500元之间,补助85%;退休或厅局级在人员符合 医保的门诊费用在800-1800元之间,补助90%。特病门诊: 特病病种:1.恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗、2.肾功能衰竭病人的透析3.器官移植后(肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞、肝脏移植术)的抗排异 治疗。4.糖尿病1型、2型,其并发
4、症有(糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖 尿病周围神经病变、糖尿病足)四种。5.系统性红斑狼疮6.高血压(1级高血压中危和很高危、2级高血压、3级高血压),其并 发症有(高血压性心脏病、高血压肾病、高血压眼病)三种。7.冠心病8.风湿性心脏病9.脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症)10.支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病11.肝硬化(失代偿期)12.慢性再生障碍性贫血13.精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症),偏执性精神障碍14.结核病15.血友病16.55岁以上重度前列腺增生17.类风湿性关节炎,其并发症有(血管炎、肺间质病变、周围神经病变、骨质疏 松)
5、。18.帕金森病19.骨髓增殖性疾病(真性红细胞增多症,原发性血小板增多症,原发性骨髓纤维 化症)。20.肌萎缩侧索硬化症21.丙型肝炎 统筹支付:起付线440元以上,除恶性肿瘤放化疗镇痛诊疗,肾衰透析治疗,器官移植后 排异治疗按90%支付外(只限于西南医院、大坪医院、新桥医院、重医一院),其余按 80%支付。 公务员补贴:目录内个人负担的费用补助50%。四、门诊医保应注意的问题: 1.医保病人就诊要出示医保证、特病证、医保病历,要用专用处方。 2.门诊处方量:门诊常见病不超过5天;急性病不超过3天;慢性病不超过14天。特殊疾病不 超过30天,并做好特病处方病历记录。开药前一定要看病历,看前面
6、医生的记录量,本 月是否开足了量。开药一定要在病历上写清楚药品名称、剂型、数量、用法等。因为医 保中心与医院是网上结算,医保中心在每月与医院结算时,是统计这个病人一个自然月 的用药量是否超量,如果超过常规用量,多的药品费用就不支付。五、住院: (一)统筹支付,就是由医保支付。在职职工除去自费部分,再减起付线后乘以87%为报 销金额。退休职工除去自费部分,再减起付线后乘以95%为报销金额。 公务员补贴:起付线以下部分补助50%,起付线-最高支付限额部分,在职人员补助 85%,退休或厅局级在职人员补助90%。 (二)大额医疗:符合医保的费用,统筹支付超过32000元以上至50万元以内的部分由 大额
7、医疗保险支付。 医保属性分为A、B、C或甲、乙、丙类 (甲)类费用 一般情况:直接参与报销。 甲类超标:即医保结算认定标准低于收费标准,超出部分病人自付。如床位费(医保 认定普通床位费20元/日),部分检验项目因为操作方法不同,收费价格不同,但 医保只认最低的方法,因其他方法加收的部分为超标费。如:乙型肝炎DNA测定 40元,属甲类,进入医保。如果是用PCR荧光定量法应该加收60元,共计100元。 但是进入医保的还是只有40元,多的60元为甲类超标,是病人自付。 限额支付类:高值耗材和内置材料为限额内的费用按比例支付,超出部分由病人自付 。如疝气补片,医保限价1400元。超出部分也是限额超标,
8、病人自付。C、(乙)类费用 诊疗项目病人要先自付20%;药品病人要先自付10%后,剩余部分按比例支付。 B、(丙)类费用全自费。 预交费:住院病人都应交预交费,按病情、病种原则上按预计发生费用的30-50%预收 。 需要申报审批的项目: 1.ICU超7天,病人因病情需要连续住ICU时间超过7天,需写情况说明报医保中心备案 ,否则医保不予支付。 2.单价在1000元以上的检查、材料(特别是骨科、心内科的内置材料等)应在事前申报 (急诊抢救除外)。申报时需要写清楚材料名称、型号、并附中文说明书。 3.血液制品、白蛋白:抢救用并符合相应指标的医保可支付。支持治疗应先告知病人或 家属是自费并签字认可。
9、一般情况应事前申报,急诊抢救应在三个工作日补报。 医保属性分为A、B、C或甲、乙、丙类 (甲)类费用 一般情况:直接参与报销。 甲类超标:即医保结算认定标准低于收费标准,超出部分病人自付。如床位费(医保认 定普通床位费20元/日),部分检验项目因为操作方法不同,收费价格不同,但医保 只认最低的方法,因其他方法加收的部分为超标费。如:乙型肝炎DNA测定40元, 属甲类,进入医保。如果是用PCR荧光定量法应该加收60元,共计100元。但是进入 医保的还是只有40元,多的60元为甲类超标,是病人自付。限额支付类:高值耗材和内置材料为限额内的费用按比例支付,超出部分由病人自付。如疝气补片,医保限价14
10、00元。超出部分也是限额超标,病人自付。 C、(乙)类费用 诊疗项目病人要先自付20%;药品病人要先自付10%后,剩余部分按比例支付。 B、(丙)类费用全自费。 预交费:住院病人都应交预交费,按病情、病种原则上按预计发生费用的30-50%预收。 需要申报审批的项目: 1.ICU超7天,病人因病情需要连续住ICU时间超过7天,需写情况说明报医保中心备案,否则医保 不予支付。 2.单价在1000元以上的检查、材料(特别是骨科、心内科的内置材料等)应在事前申报(急诊抢救 除外)。申报时需要写清楚材料名称、型号、并附中文说明书。 3.血液制品、白蛋白:抢救用并符合相应指标的医保可支付。支持治疗应先告知
11、病人或家属是自费 并签字认可。一般情况应事前申报,急诊抢救应在三个工作日补报。 输血:需申请表、近期肝功报告(白蛋白低于30克)、血图报告(血红蛋白低于7克);术中输血 需附麻醉记录;大出血抢救用血需附抢救记录。输白细胞,血小板等成分血为自费。输白蛋白:需申请表、近期肝功报告(白蛋白低于30克)。支持治疗不预报销。 住院管理中应注意的问题: 1.不属于医保支付的常见病种:自杀、服毒、酗酒、打架斗殴、刑事纠纷、交通事故、医疗事故、 责任事故受伤、工伤、美容、性病、保胎、不孕症等。2.生育合并症病人:要注意哪些是可以在医保中支付的,哪些应该在生育保险中支付 。如果是有生育指标的,发生宫外孕,应由生
12、育报销报销,无生育指标的要结婚 证(各区有一些政策不同)。 3.外伤病人:首诊病历或入院录中一定要注明受伤原因、受伤时间、受伤地点。如果 见义勇为、劝架、猫狗咬伤等,无法找到责任人的,要派出所报案回执或派出所 (街道居委会)出证明,并留存于病历中。 4.挂床住院:是指医保病人住院期间,未经医院同意擅自离院,晚上10点以后不在病 房或累计离院时间一周内超过24小时。病人请假离院必须有请假手续、离院、返 回时间等记录。 5.冒名住院:冒名住院是很严重的违规行为,所以临床医务人员要注意核对病人身份 ,一旦发现可疑及时报告。 6.串换项目:医院传输至医保网络的数据与医院HIS系统数据或病历记录和参保人
13、员 实际使用的“医保用品”诊疗项目之间存在不一致的行为。串换行为未造成医保基 金损失的,限期整改;造成医保基金损失的,医院支付5倍违约金;违规费用较高 的,给予中止协议1-6个月。 7.知情同意书:要重视病人知情权,注意沟通,自费和部分自费的诊疗项目、材料、 目录外用品和乙类药品等。使用前必须经病人或家属同意。自费药品要使用非医 保处方并请病人或家属在知情同意书上签字。并留存病历中。 8.出院证:病人出院时要开具出院证到医保办办理出院手续。出院证上的诊断一定要 写全,主要诊断、次要诊断都要写。这关系到住院期间的检查、诊疗是否合理。9.出院带药:原则上只能带第一诊断的药品,药品数量不超过5种。并
14、且不能带注射药物 。同类的药品不能超过2种。一般不超过7天的量。第一诊断是特病的,特病药品量不 超过14天。所有的药品必须上医嘱(不能只写出院带药)。 10.医保病人的费用:必须要清楚、明细,特别住院不能乱收费。对待医保病人必须耐心 ,有时病人可能对医保政策有意见,而将气发在医院,我们一定要多解释,多关心, 多理解。医保病人的病历一定要记录清楚,任何检查、治疗、用药都必须有医嘱和记 录。床位费、诊查费、护理费要与住院天数相符(原则上应少于住院天数,今天有治 疗的应明日出院,或当天只记半天的床位费)。住院病人必须打一日清单 11.收治医保住院病人,医生应做到5W管理:1W:为什么收治该医保病人入
15、院(人证卡是否核对,是否达到住院标准等);2W:为什么做出疾病诊断(疾病诊断的依据是否明确和充分);3W:为什么做这些检查(检查所依照的症状和体征是否充分);4W:为什么做这些治疗(做出治疗依据是否充分,包括用药、手术、理疗等);5W:为什么要收这些费用(是否做了所收费用的相应事项,该收费是否有依据 12.项目结算协议指标:按二级医院指标平均住院费是医保住院病人的总费用之和,除以医保住院人次(也就是人均数)。 项目结算协议中,二级医院是4000元。药品比例:药品费占住院医疗总费用比例52%特殊检查平均阳性率75%平均住院天数13天。目录外医疗费占住院医疗总费用的比例7%城乡居民医保一、参保部分
16、: 参保时间:每年9月1日至12月20日;中小学生9月1日至10月30日。 参保地点:户籍所在地的街镇和居(村)委会,中小学生在就读的学校参保。 参保人员:1.户籍在我区的农村、城镇居民2.在我区高校、中小学就读的学生及少 年儿童。 中途参保:错过正常参保缴费期的居民,可在当年全额缴费(包括政府财政补助部 分),参保批准90天后方可使用。 新生儿落地参保:新生儿母亲当年已参加居民医保,新生儿可自出生之日起自动纳 入参保。随母亲享受居民医保待遇。出生当年发生的医疗费用报销与其母亲合并计算 ,直至最高封顶线。错过参保缴费时间的新生儿也可在出生3个月内全额缴费纳入当年 费用(不享受政府财政补助),独立参保,享受未成年人待遇,从出生之日起享受医 保待遇。出生3个月后参保的,按中途参保办理。二、参保待遇 普通门诊 参保人无论一档或二档参保,2013年均在其社保卡中注入资金60元/人.年。当年未 使用或有余额的,可跨年度转入次年使用。对未连续参保缴费的居民,从未连续 缴费的当年起,将其社会保障卡中未使用或余额资金划入合作医疗统筹基金中, 不再结转使用