医保汇报材料

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1、2013年医保知识宣传学习熊玲熙我院是刚成立的医院，医保定点也在申报中，由于已执行全民医保。大 重庆的职工医保和城乡居民医保也在2012年11月实现全市联网。所以我们必 须认真掌握医保政策。按医保要求，认真对待每一位医保病人。大重庆有上 千家医院，参保人员可以自由选择定点医院看病，因此我们要提高医疗和服 务质量，合理收费，争取更多的病人。只有让医务人员更多的了解和掌握医 保政策，尽可能的减少错误，将违规行为处理在萌发之初。少缴学费。医保 政策、规定、文件、协议很复杂。临床医护人员要全面掌握难度较大。希望 能通过本次学习，让大家有所收获。一、起付线（门槛费） 什么叫起付线：进入医保报销范围，减去

2、一定金额不参与报销的金额，这个金额叫起付 线。一级医保的起付线是200元；二级医院的起付线是440元；三级医院的起付线是880 元。 我院是二级医院，起付线是440元。 特病门诊一年一次起付线（不管有几种特病）。办了特病的病人住院，每年只有一次起 付线。第二次住院就不再收起付线。但到上级医院住院，必须补足上级医院的起付线。 普通病人在我院住院，第一次住院起付线440元。以后每次住院起付线递减10%（40元 ）。最低不能少于260元。 值得注意的是，在一、二级医院住院后，再到三级医院住院的，要补齐三级医院的起付 线880元。 结算办法：医保病人在门诊交费或住院结账时，只承担自己该付的部分，该报销

3、的部分 由医院垫付，每月与医保中心结算。由于医保与病人结算是实时结算，医保与医院是每 月结算一次，因此，医院违反医保政策和规定造成的经济损失只能由医院承担，说明白 点结算谁违规谁承担。 二、门诊普病： 医保不支付，只有公务员（包括享受公务员待遇的部分单位的职工参照执行）补贴：在 职职工符合医保的门诊费用在800-1500元之间，补助85%；退休或厅局级在人员符合 医保的门诊费用在800-1800元之间，补助90%。特病门诊： 特病病种：1.恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗、2.肾功能衰竭病人的透析3.器官移植后（肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞、肝脏移植术）的抗排异 治疗。4.糖尿病1型、2型，其并发

4、症有(糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖 尿病周围神经病变、糖尿病足)四种。5.系统性红斑狼疮6.高血压（1级高血压中危和很高危、2级高血压、3级高血压），其并 发症有（高血压性心脏病、高血压肾病、高血压眼病）三种。7.冠心病8.风湿性心脏病9.脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）10.支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病11.肝硬化（失代偿期）12.慢性再生障碍性贫血13.精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症），偏执性精神障碍14.结核病15.血友病16.55岁以上重度前列腺增生17.类风湿性关节炎，其并发症有（血管炎、肺间质病变、周围神经病变、骨质疏 松）

5、。18.帕金森病19.骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，原发性骨髓纤维 化症）。20.肌萎缩侧索硬化症21.丙型肝炎 统筹支付：起付线440元以上，除恶性肿瘤放化疗镇痛诊疗，肾衰透析治疗，器官移植后 排异治疗按90%支付外（只限于西南医院、大坪医院、新桥医院、重医一院），其余按 80%支付。 公务员补贴：目录内个人负担的费用补助50%。四、门诊医保应注意的问题： 1.医保病人就诊要出示医保证、特病证、医保病历，要用专用处方。 2.门诊处方量：门诊常见病不超过5天；急性病不超过3天；慢性病不超过14天。特殊疾病不 超过30天，并做好特病处方病历记录。开药前一定要看病历，看前面

6、医生的记录量，本 月是否开足了量。开药一定要在病历上写清楚药品名称、剂型、数量、用法等。因为医 保中心与医院是网上结算，医保中心在每月与医院结算时，是统计这个病人一个自然月 的用药量是否超量，如果超过常规用量，多的药品费用就不支付。五、住院： (一)统筹支付，就是由医保支付。在职职工除去自费部分，再减起付线后乘以87%为报 销金额。退休职工除去自费部分，再减起付线后乘以95%为报销金额。 公务员补贴：起付线以下部分补助50%，起付线-最高支付限额部分，在职人员补助 85%，退休或厅局级在职人员补助90%。 (二)大额医疗：符合医保的费用，统筹支付超过32000元以上至50万元以内的部分由 大额

7、医疗保险支付。 医保属性分为A、B、C或甲、乙、丙类 （甲）类费用 一般情况：直接参与报销。 甲类超标：即医保结算认定标准低于收费标准，超出部分病人自付。如床位费（医保 认定普通床位费20元/日），部分检验项目因为操作方法不同，收费价格不同，但 医保只认最低的方法，因其他方法加收的部分为超标费。如：乙型肝炎DNA测定 40元，属甲类，进入医保。如果是用PCR荧光定量法应该加收60元，共计100元。 但是进入医保的还是只有40元，多的60元为甲类超标，是病人自付。 限额支付类：高值耗材和内置材料为限额内的费用按比例支付，超出部分由病人自付 。如疝气补片，医保限价1400元。超出部分也是限额超标，

8、病人自付。C、（乙）类费用 诊疗项目病人要先自付20%；药品病人要先自付10%后，剩余部分按比例支付。 B、（丙）类费用全自费。 预交费：住院病人都应交预交费，按病情、病种原则上按预计发生费用的30-50%预收 。 需要申报审批的项目： 1.ICU超7天，病人因病情需要连续住ICU时间超过7天，需写情况说明报医保中心备案 ，否则医保不予支付。 2.单价在1000元以上的检查、材料（特别是骨科、心内科的内置材料等）应在事前申报 （急诊抢救除外）。申报时需要写清楚材料名称、型号、并附中文说明书。 3.血液制品、白蛋白：抢救用并符合相应指标的医保可支付。支持治疗应先告知病人或 家属是自费并签字认可。

9、一般情况应事前申报，急诊抢救应在三个工作日补报。 医保属性分为A、B、C或甲、乙、丙类 （甲）类费用 一般情况：直接参与报销。 甲类超标：即医保结算认定标准低于收费标准，超出部分病人自付。如床位费（医保认 定普通床位费20元/日），部分检验项目因为操作方法不同，收费价格不同，但医保 只认最低的方法，因其他方法加收的部分为超标费。如：乙型肝炎DNA测定40元， 属甲类，进入医保。如果是用PCR荧光定量法应该加收60元，共计100元。但是进入 医保的还是只有40元，多的60元为甲类超标，是病人自付。限额支付类：高值耗材和内置材料为限额内的费用按比例支付，超出部分由病人自付。如疝气补片，医保限价14

10、00元。超出部分也是限额超标，病人自付。 C、（乙）类费用 诊疗项目病人要先自付20%；药品病人要先自付10%后，剩余部分按比例支付。 B、（丙）类费用全自费。 预交费：住院病人都应交预交费，按病情、病种原则上按预计发生费用的30-50%预收。 需要申报审批的项目： 1.ICU超7天，病人因病情需要连续住ICU时间超过7天，需写情况说明报医保中心备案，否则医保 不予支付。 2.单价在1000元以上的检查、材料（特别是骨科、心内科的内置材料等）应在事前申报（急诊抢救 除外）。申报时需要写清楚材料名称、型号、并附中文说明书。 3.血液制品、白蛋白：抢救用并符合相应指标的医保可支付。支持治疗应先告知

11、病人或家属是自费 并签字认可。一般情况应事前申报，急诊抢救应在三个工作日补报。 输血：需申请表、近期肝功报告（白蛋白低于30克）、血图报告（血红蛋白低于7克）；术中输血 需附麻醉记录；大出血抢救用血需附抢救记录。输白细胞，血小板等成分血为自费。输白蛋白：需申请表、近期肝功报告（白蛋白低于30克）。支持治疗不预报销。 住院管理中应注意的问题： 1.不属于医保支付的常见病种：自杀、服毒、酗酒、打架斗殴、刑事纠纷、交通事故、医疗事故、 责任事故受伤、工伤、美容、性病、保胎、不孕症等。2.生育合并症病人：要注意哪些是可以在医保中支付的，哪些应该在生育保险中支付 。如果是有生育指标的，发生宫外孕，应由生

12、育报销报销，无生育指标的要结婚 证（各区有一些政策不同）。 3.外伤病人：首诊病历或入院录中一定要注明受伤原因、受伤时间、受伤地点。如果 见义勇为、劝架、猫狗咬伤等，无法找到责任人的，要派出所报案回执或派出所 （街道居委会）出证明，并留存于病历中。 4.挂床住院：是指医保病人住院期间，未经医院同意擅自离院，晚上10点以后不在病 房或累计离院时间一周内超过24小时。病人请假离院必须有请假手续、离院、返 回时间等记录。 5.冒名住院：冒名住院是很严重的违规行为，所以临床医务人员要注意核对病人身份 ，一旦发现可疑及时报告。 6.串换项目：医院传输至医保网络的数据与医院HIS系统数据或病历记录和参保人

13、员 实际使用的“医保用品”诊疗项目之间存在不一致的行为。串换行为未造成医保基 金损失的，限期整改；造成医保基金损失的，医院支付5倍违约金；违规费用较高 的，给予中止协议1-6个月。 7.知情同意书：要重视病人知情权，注意沟通，自费和部分自费的诊疗项目、材料、 目录外用品和乙类药品等。使用前必须经病人或家属同意。自费药品要使用非医 保处方并请病人或家属在知情同意书上签字。并留存病历中。 8.出院证：病人出院时要开具出院证到医保办办理出院手续。出院证上的诊断一定要 写全，主要诊断、次要诊断都要写。这关系到住院期间的检查、诊疗是否合理。9.出院带药：原则上只能带第一诊断的药品，药品数量不超过5种。并

14、且不能带注射药物 。同类的药品不能超过2种。一般不超过7天的量。第一诊断是特病的，特病药品量不 超过14天。所有的药品必须上医嘱（不能只写出院带药）。 10.医保病人的费用：必须要清楚、明细，特别住院不能乱收费。对待医保病人必须耐心 ，有时病人可能对医保政策有意见，而将气发在医院，我们一定要多解释，多关心， 多理解。医保病人的病历一定要记录清楚，任何检查、治疗、用药都必须有医嘱和记 录。床位费、诊查费、护理费要与住院天数相符（原则上应少于住院天数，今天有治 疗的应明日出院，或当天只记半天的床位费）。住院病人必须打一日清单 11.收治医保住院病人，医生应做到5W管理：1W：为什么收治该医保病人入

15、院（人证卡是否核对，是否达到住院标准等）；2W：为什么做出疾病诊断（疾病诊断的依据是否明确和充分）；3W：为什么做这些检查（检查所依照的症状和体征是否充分）；4W：为什么做这些治疗（做出治疗依据是否充分，包括用药、手术、理疗等）；5W：为什么要收这些费用（是否做了所收费用的相应事项，该收费是否有依据 12.项目结算协议指标：按二级医院指标平均住院费是医保住院病人的总费用之和，除以医保住院人次（也就是人均数）。 项目结算协议中，二级医院是4000元。药品比例：药品费占住院医疗总费用比例52%特殊检查平均阳性率75%平均住院天数13天。目录外医疗费占住院医疗总费用的比例7%城乡居民医保一、参保部分

16、： 参保时间：每年9月1日至12月20日；中小学生9月1日至10月30日。 参保地点：户籍所在地的街镇和居（村）委会，中小学生在就读的学校参保。 参保人员：1.户籍在我区的农村、城镇居民2.在我区高校、中小学就读的学生及少 年儿童。 中途参保：错过正常参保缴费期的居民，可在当年全额缴费（包括政府财政补助部 分），参保批准90天后方可使用。 新生儿落地参保：新生儿母亲当年已参加居民医保，新生儿可自出生之日起自动纳 入参保。随母亲享受居民医保待遇。出生当年发生的医疗费用报销与其母亲合并计算 ，直至最高封顶线。错过参保缴费时间的新生儿也可在出生3个月内全额缴费纳入当年 费用（不享受政府财政补助），独立参保，享受未成年人待遇，从出生之日起享受医 保待遇。出生3个月后参保的，按中途参保办理。二、参保待遇 普通门诊 参保人无论一档或二档参保，2013年均在其社保卡中注入资金60元/人.年。当年未 使用或有余额的，可跨年度转入次年使用。对未连续参保缴费的居民，从未连续 缴费的当年起，将其社会保障卡中未使用或余额资金划入合作医疗统筹基金中， 不再结转使用